朱葉萍 袁成業(yè)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)·210000）

《說文》曰：“探，遠(yuǎn)取之也”，《爾雅·釋言》云：“探，試也”?！毒霸廊珪穂1]云:“探病之法,不可不知,如當(dāng)局臨證,或虛實(shí)有難明,寒熱有難辨,病在疑似之間,補(bǔ)瀉之意未定者,即當(dāng)先用此法?！笨梢姡讲》ㄊ且环N輔助性辨病方法，多用于虛實(shí)、寒熱之象不明，用中醫(yī)八綱、臟腑辨證等常法難以辨明病機(jī)、確定治療法則的復(fù)雜情況，而非“逢病必探”。古醫(yī)籍有以藥物，也有以飲食或探針等試探性手段,曲折獲取疾病本質(zhì)、病證發(fā)展階段、病情嚴(yán)重程度的記載。某種意義上講，探病法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“診斷性治療”相似，是前賢長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，雖然不能與現(xiàn)代診療技術(shù)相提并論，但仍然有現(xiàn)實(shí)意義。

1 探病法沿革

“探病法”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》[2]:“諸寒之而熱者取之陰,熱之而寒者取之陽?！薄秲?nèi)經(jīng)》以陰陽為總綱，辨別寒熱屬性，首開探病法之先河，但其僅點(diǎn)明了臨床診斷時(shí)“先別陰陽”的原則，直至漢代張仲景才將其命名為“消息法”，進(jìn)一步提出具體的探病方法，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐。如其給患者以衣被，視其喜惡之情，來辨別寒熱本質(zhì)；以“少與小承氣湯”，觀患者矢氣與否來探明腸中是否有燥屎；以細(xì)辛、干姜服之渴與不渴來試探是“沖氣”還是“支飲”等?！夺t(yī)余》中記載的以“室內(nèi)生火并炒蔥湯沐浴探病”的醫(yī)案是探病法臨床應(yīng)用的首次案例記載，其后，《名醫(yī)類案》、《石山醫(yī)案》、《程杏軒醫(yī)案》等眾多醫(yī)案都有關(guān)于探病法的記載。至明清時(shí)期，探病法的應(yīng)用及研究達(dá)到了高潮，被逐步理性化，廣泛應(yīng)用于鑒別診斷。周慎齋將“探”并列于“寒、熱、補(bǔ)、瀉、逆、從”[3]等諸法，作為一種重要的治療法則；張景岳在其所編的《十問歌》中言：“……再兼服藥參機(jī)變”，指出“探病法”為醫(yī)家不可不知的診斷要訣，其在《景岳全書》中列專篇論述探病法，并由后人總結(jié)出：“反向施治，雙向求證；組方宜精，用藥宜輕；非疑不探，危證慎探”[4]等具體的探病法則，將探病法的運(yùn)用進(jìn)一步系統(tǒng)化，規(guī)范化。后李冠仙、王三陽等又將慎藥意識(shí)融入其中，認(rèn)為“不及可以補(bǔ)進(jìn),太過恐難挽救”[5],主張“宜小其制，得效乃漸加增”的用藥法則。清末以后由于祖國(guó)醫(yī)學(xué)受到舊中國(guó)統(tǒng)治階級(jí)的扼殺，探病法亦發(fā)展緩慢?，F(xiàn)代則由于西方醫(yī)學(xué)各種儀器檢查的出現(xiàn)及民國(guó)時(shí)期的打擊所致的斷層，探病法的應(yīng)用未能很好地傳承發(fā)展。

2 探病內(nèi)容

醫(yī)者臨證,貴在識(shí)病，而中醫(yī)辨證又以八綱為其辨證的總綱，故臨床診病，須辨明及探清的主要為病位之表里上下，病性之寒熱虛實(shí)，病情之緩急輕重。

2.1 探病位

明確病位是指導(dǎo)分經(jīng)論治的必要條件，也是臨床運(yùn)用不同治療法則的基礎(chǔ)。病位除表里上下的宏觀區(qū)別外，也包括六經(jīng)傳變，病邪深淺的細(xì)微差別。如《傷寒論》第243條曰：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！笔彻扔麌I，多為胃液虛寒，胃不納谷的反應(yīng)。吳茱萸湯以吳萸溫胃液，生姜散水氣，人參、大棗培中土，理當(dāng)不會(huì)“得湯反劇”。若“得湯反劇者”，必因上焦胸脅膈間道路不通，當(dāng)使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，嘔吐得止。證見嘔吐，不難判斷病位當(dāng)屬消化管道的問題，此處以探病法將病位精確地定在膈間，則可用梔子等專治膈間之病的藥靶向治療。

2.2 探虛實(shí)

虛實(shí)難明之時(shí)，疑其為虛者，用去實(shí)的方法去探，疑其為實(shí)者，用補(bǔ)虛的方法去探。探病的方藥，去實(shí)不宜大攻大破，補(bǔ)虛不宜大填大塞。虛實(shí)探法的判定標(biāo)準(zhǔn)是看藥、病之間是否相合，藥病相合則原有病狀可能在一定程度上得到緩解，或病人服藥后感覺舒適。反之則原有病狀可能加重，或患者服藥后心中不適。此外，“探虛實(shí)”除把握總體的虛實(shí)外，其“虛”有具體的“氣、血、津、液、精、陰、陽虛”的差異，而實(shí)亦包括六淫、痰濁、水飲、瘀血等的不同，如《奇效醫(yī)述》記載:聶久吾因其父屢服龍薈丸通便不效,識(shí)為因虛致秘,探以當(dāng)歸潤(rùn)腸湯仍不效,知屬氣虛而改用參芪奏效。

2.3 探寒熱

景岳提出“假寒者略溫之必見躁煩，假熱者略寒之必加嘔惡”的探寒熱之法。寒熱難明時(shí)，對(duì)于真熱假寒者用溫法去探，對(duì)真寒假熱證用寒法去探，必須注意的是寒熱之前限定的“略”字，切忌大辛大熱，大苦大寒。判定標(biāo)準(zhǔn)在本質(zhì)上則是探查問題采取的措施與存在的矛盾是否吻合，藥病是否相合。如景岳喜試投銀花、連翹、桑葉等辛涼輕清之品以清熱，以紫蘇、荊芥、蔥白等辛散微溫之劑以散寒?！秱V目》中亦指出:“凡遇陰證似陽者,先以冷水與之,得水反劇者,陰證也。后以熱湯與之,得湯稍解,次以姜湯與之,勢(shì)又稍緩,然后以理中、四逆、桂枝、麻黃、附子等投之,何至有九竅流血之禍乎?遇陽證似陰者,先以熱湯與之,得湯反躁者,陽證也。后以冷水與之,得水稍減,次以芩、連與之,勢(shì)又稍緩,然后以大黃、芒硝、承氣等投之,何至有滑脫不禁之慘乎?”

2.4 探病情

對(duì)病情進(jìn)退的把握和預(yù)測(cè)是醫(yī)者必須心中有數(shù)的，然病情往往變化莫測(cè)，此時(shí)探病法則成為簡(jiǎn)單而有效的判定手段?！秱摗返?15條:“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止。厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。”“脈暴出”為無根之陽發(fā)越于外，故主死，屬病情危篤；“脈微續(xù)”為陰液未竭,陽氣漸復(fù)，故主生，屬病情向愈。根據(jù)服藥后脈象變化探知疾病輕重緩急，病向預(yù)后。這種探知疾病傳變、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的方法對(duì)臨床，尤其是急危重癥的診療有指導(dǎo)性的意義。

3 探病方法

探病方法不拘一格，一切可以用來探明疾病本質(zhì)，探別疾病部位、性質(zhì)、發(fā)展方向的方法皆可用以探病?？v觀古今，探病之法多以中藥為主，但不唯中藥，食物，飲水，喜惡，探針等皆可成為試探之法，臨床運(yùn)用時(shí)以探明病情為目的，不必拘于前人，當(dāng)有創(chuàng)造性地靈活運(yùn)用。

3.1 以藥探病

以藥探病是探病法中古今記載最多、臨床應(yīng)用最廣的方法，患者外在的各種表現(xiàn)不明顯，通過“察色按脈”難以決斷時(shí)，一探便知。張仲景是首先將探病法用于臨床的醫(yī)家，其著作《傷寒論》中有多處關(guān)于探病法的記載。如《傷寒論》第214條,“陽明病,澹語,發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉(zhuǎn)矢氣者,更服一升,若不轉(zhuǎn)矢氣,勿更與之?！锾撘?為難治,不可更與承氣湯也?！钡?09條,“陽明病,潮熱,……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者,此但初頭硬,后必溏,不可攻之……”仲景醫(yī)術(shù)精湛，辨證用藥極為精當(dāng)，此處以小承氣投石問路，必定不是因其辨不清虛實(shí)，而在于判斷邪結(jié)之深淺，正如汪琥所注：“轉(zhuǎn)矢氣,則知其人大便已硬,腸胃中燥熱之甚,故其氣不外宣,時(shí)轉(zhuǎn)而下，不轉(zhuǎn)矢氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至于燥，此但初頭硬，后必溏也?！盵6]由此可知，探病法有助于辨證的進(jìn)一步精確，由定性進(jìn)而定量，了解正邪、虛實(shí)的比重，從而調(diào)整用藥的精準(zhǔn)度，提高療效。

臨床亦可見病情復(fù)雜，需多次試探者，如余聽鴻的《診余集》中記載道:張?zhí)m卿陰斑瀉血伴完谷不化,先后投以清熱涼血、透表解散、健脾固澀之劑,不效,而改進(jìn)附子理中湯,卻出現(xiàn)面紅目赤苔焦黑之狀。病家歸咎藥誤,試服辛涼輕劑,出現(xiàn)寒熱作噦,又改服理中湯則噦止,再服辛涼劑半杯卻又作嘔,才定為虛寒而力主溫補(bǔ)。此案必是寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之癥，多次試探，探的是虛寒與實(shí)熱何者更甚，初探以附子理中湯出現(xiàn)“面紅目赤苔焦黑之狀”多是因患者本體虛寒甚，無力與體內(nèi)之邪熱抗?fàn)帲蛱摵巴旯炔换?，因邪熱?nèi)蘊(yùn)而見“陰斑瀉血”，故而服附子理中之后，陽氣振奮，正氣奮起一戰(zhàn)，欲逼邪熱外出，故見“面紅目赤苔焦黑之狀”由此可知，探病所得之反饋，亦需細(xì)細(xì)辨之，“有者求之，無者求之”。

臨床上亦多見患者無自覺癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)患病；或有感覺極為敏感，渾身都覺不適者，此兩種極端情況常令醫(yī)者無從下手，以藥探病法，通過藥物激化（或緩解）疾病內(nèi)在矛盾，通過以內(nèi)探內(nèi)的方法，觀察病情進(jìn)退或藥病相合與否，可以有效地揭示疾病的本質(zhì)，彌補(bǔ)了四診司外揣內(nèi)的不足。

3.2 以飲食探病

水為化生人體氣血津液等精微物質(zhì)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，根據(jù)飲水情況可以探知機(jī)體的氣血陰陽的狀態(tài)及其代謝狀況。根據(jù)渴否，可知機(jī)體津液之盈虧；依其渴而欲飲與否，可知三焦水道通暢與否；根據(jù)其喜飲冷熱之偏嗜，可知機(jī)體陰陽寒熱偏頗與否。以水探病最早見于《傷寒論》，其74條:“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。”仲景在不確定是里熱熾盛、津液干涸所致，還是表證未解，津不上承所致之口渴時(shí)，通過試探病人能飲與否，來確定病機(jī)。王三陽于《藥治通義》倡言消息法:若陰證似陽,先與冷水探飲必反劇,后以熱湯飲之可少解,次以姜湯又稍緩,然后以理中四逆之類攻之,何至有九竅流血之禍;若陽證似陰,先以熱湯深飲之必反劇,后以冷水飲之可少解,次以芩連又稍緩,然后以承氣之類投之,何至有滑脫不禁之慘?！毒霸廊珪酚涊d:金宅少婦患嘔吐,諸藥不受,有議獨(dú)參湯,景岳試以半鍾冷水與飲,惟此不吐,猶有不足,復(fù)與一鍾,嗣主方木清飲。由上文可知，探病之時(shí)，須有次第，先溫而后熱，先涼而后寒，不可將大寒大熱之品、虎狼峻猛之藥用以試探。

民以食為天，通過飲食探病是最簡(jiǎn)便廉的方法，歷代醫(yī)家多有用之，如明代龔?fù)①t在《壽世保元》中首載試癰法，曰：“肺癰吐膿腥臭，用黃豆以病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也?！狈伟b之病位較深，臨床多以咳嗽咯痰，或有發(fā)熱為主要表現(xiàn)，極易誤診為感冒、咳嗽而延誤病情，通過“嚼食生豆而不覺腥”之法，深入病所，有效地揭示了疾病的本質(zhì)，彌補(bǔ)了四診司外揣內(nèi)的不足，最大限度地避免誤診誤治。

清初醫(yī)家張璐又將此法延伸至“內(nèi)癰”及“痧”的探測(cè)，其著作《本經(jīng)逢源》云：“試內(nèi)癰及臭毒腹痛，并與生黃豆嚼，甜而不惡心者，為上部有癰膿及臭毒發(fā)痧之真候”?！梆稹睔v代所指不同，根據(jù)其成書年代，此處“痧”應(yīng)屬一種疫病，主要通過察痧點(diǎn)、驗(yàn)痧筋來診斷。探病法在疾病早期（發(fā)疹之前）就明確診斷，對(duì)于發(fā)展傳變迅速的疫病尤為重要。

此法也為當(dāng)今傳染病的防治提供思路，傳染病向來以無定脈、無定癥為特點(diǎn),尤其是對(duì)于初次出現(xiàn)的未知傳染病，靈活運(yùn)用探病法，或可以解決這一難題。

3.3 以喜惡探病

臨床多寒極似熱，熱極似寒之真寒假熱、真熱假寒之證，或見寒熱夾雜之象，難以辨別其本之寒熱，然“寒熱之象可假，喜惡之情必真”。故《傷寒論》第11條謂：“病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也；身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。”身大熱，言通身內(nèi)外皆熱，反欲近衣者，乃是假熱雖在皮膚之淺，而真寒實(shí)在骨髓之深，陰極似陽證也。后者則為陽極似陰也?？梢娞讲》▽?duì)于去偽存真，辨清病本，指導(dǎo)治療非常重要。

張杲《醫(yī)說》轉(zhuǎn)載《醫(yī)余》[7]中醫(yī)案云：“某患者咽喉腫痛妨礙飲食,伴身熱頭痛便秘,眾醫(yī)以為熱,與有謂感寒者相持不從”,于是建議在室內(nèi)生火并炒蔥湯沐浴以辨識(shí)之。若是病熱則此暖處必有汗而咽喉痛不減,若是感寒則雖浴無汗。以法試之而無汗,遂用麻黃湯治驗(yàn)。此案先以“炒蔥湯”微溫辛散之劑試探，“雖浴無汗”且患者喜汗出，后以麻黃湯發(fā)其汗而愈，“微以探病，甚以治病”之法寓于中矣。

3.4 以外用法探病

清代吳師機(jī)有言：“外治之法即內(nèi)治之法，外治之理亦內(nèi)治之理，所異者法爾。”故外用法亦是探病法的一個(gè)重要手段，樓英《醫(yī)學(xué)綱目》載述有“王氏驗(yàn)斑法”：或外搽酒液,或內(nèi)服辛涼解表劑，然后觀察有無皮疹出現(xiàn)，以此辨識(shí)傷寒與斑疹。萬全《痘疹世醫(yī)心法》中述“用苧麻煎湯后遍身刮之,有疹點(diǎn)見形即為麻疹,反之則非。”的探病辨疹之法，在麻疹未發(fā)之際即能診斷，便于早期治療。壯族民間還有用酸橙葉搗爛，外搽于跌打內(nèi)傷不省人事者，若受損部位顯現(xiàn)瘀斑則為跌打內(nèi)傷。以上探病法的共通之處在于通過外用法引發(fā)內(nèi)在病變的顯露，是對(duì)中醫(yī)“有諸內(nèi)必形諸外，有諸外必本諸內(nèi)”的內(nèi)外相應(yīng)之理的運(yùn)用。當(dāng)外象不顯的時(shí)候，或病程短，未行至體表；或因內(nèi)外之道不通；或因正氣極弱，無力外發(fā)，探病之時(shí)則以發(fā)散透邪，疏通表里經(jīng)氣或振奮正氣之法，使外象顯露，則有跡可循。

3.5 以探針探病

中醫(yī)外科之辨膿法是外科診斷中的重要部份。若瘡癤、癰疽、疔毒類見于皮膚淺表者，探膿較易，醫(yī)家憑經(jīng)驗(yàn)以指觸探膿法、透光法、或點(diǎn)壓法即可辨別膿成與否，及其質(zhì)地稀稠和膿量多少。但若慢性肌炎，如流注之發(fā)于肌肉深處，外表皮膚顏色不變，亦無堅(jiān)硬高突現(xiàn)象，以及各種內(nèi)藏外科，如腸癰、胃癰、肝癰、肺癰之類，無外表顯著之癥狀，則必借助探針來探明病情，邱茂良老先生主編的《新編外科針灸治療學(xué)》[8]中載“針刺探膿法”道：“用鋼針在局部膿瘍高頭，用較長(zhǎng)針刺入瘡內(nèi)，如已化膿者，針下自覺空松，猶如針入皮球或棉絮之中，內(nèi)部空豁，毫無阻滯，膿多而腳淺者，空豁部亦淺，膿少而腳深者，空豁部亦深；若針下阻滯，不覺空豁者，是為臟瘍尚未化膿之現(xiàn)象?！贝送猓结樕锌捎糜谔矫黧w內(nèi)竇道、瘺管等的走向、深淺等，目前廣泛應(yīng)用于婦科、肛腸科等的臨床診斷。

4 臨床案例舉隅

筆者跟隨泰州市中醫(yī)院院長(zhǎng)袁成業(yè)教授學(xué)習(xí)過程中，幸見老師使用此法治愈膝關(guān)節(jié)積液一例?；颊?，×××，男，56歲，因“左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛一月”來就診，患者自述既往體健，無明顯誘因下出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，經(jīng)檢查示：膝關(guān)節(jié)腔積液。刻下：飲食睡眠佳，二便調(diào)，飲水汗出皆正常，無寒熱喜惡偏嗜，除膝關(guān)節(jié)疼痛外無任何不適。舌淡，苔薄白，脈和緩有力。此案患者除膝關(guān)節(jié)局部腫脹外，其余癥狀皆不顯，根據(jù)高錦庭《瘍科心得集》“上風(fēng)下濕中氣火”審部求因理論，膝關(guān)節(jié)積液常與濕邪有關(guān),但尚需鑒別區(qū)分寒濕、濕熱、濕火、濕毒、濕濁之異，因考慮腫處皮膚無發(fā)紅發(fā)熱，偏向于考慮寒濕，根據(jù)“反向施治，雙向求證”的原則，袁師予以四妙丸（黃柏10g，蒼術(shù)15g，牛膝10g，薏苡仁15g）2劑，患者服后膝關(guān)節(jié)覺寒冷，欲以熱水袋敷之則減。袁師以小量清利濕熱之劑，激化病變矛盾，使患者喜惡之情明顯表現(xiàn)出來。由是遂斷此乃寒濕之癥，以獨(dú)活寄生湯加減治療，7劑即痊愈。

探病法實(shí)則相當(dāng)于一個(gè)調(diào)節(jié)反饋機(jī)制，探病所用之法即是給予的一個(gè)刺激，醫(yī)者根據(jù)患者對(duì)刺激做出的反應(yīng)施以針?biāo)幍戎委熥鳛榉答佌{(diào)節(jié)，使人體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。探病法是無癥可辨或癥不足信這兩種臨床疑癥診斷的有效方法，其當(dāng)成為彌補(bǔ)四診不足的一個(gè)不可或缺的特殊診斷方法。探病法定位定性的精準(zhǔn)性有助于提高中醫(yī)藥的療效，其對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后的判斷對(duì)于急危重癥的治療十分重要，其在內(nèi)癰、瘡瘍、婦科、肛腸病等的診治方面獨(dú)具特點(diǎn)，尤其是在傳染病的診治方面提供了一條嶄新的思路。面對(duì)一些疑難病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化及影像等檢查也有找不到確切病因的，人類對(duì)疾病的機(jī)制尚未完全清楚，中西醫(yī)在認(rèn)識(shí)上都存在一定的局限性,而探病法正是彌補(bǔ)這種局限性、探索生命與疾病本質(zhì)的方法。

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