于大猛 張德勇 司玉龍

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 圍場 068450)

1 河北省圍場滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院針灸科，河北 圍場068450

2 河北省圍場滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院，河北 圍場 068450

五更泄，《本草新編》謂曰:“五更亥子之時也，正腎水主事，腎氣行于此時，則腎不能司其權而瀉作?！惫恃a腎散寒固澀為治療本病主要治法，但在臨床應用常有療效欠佳者。我們在閱讀古籍時發(fā)現(xiàn)，五更泄尚有中醫(yī)辨證屬脾虛食積者。2010-06—2013-06，我們采用參芪莪術湯治療脾虛食積型五更泄患者130例，并與采用四神丸治療80例對照觀察，結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部210例均為我院內(nèi)科門診的患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組130例，男70例，女60 例;平均年齡(51.25 ±2.1)歲;平均病程(5.12 ±1.1)年。對照組80例，男51例，女29例;平均年齡(51.39±1.7)歲，平均病程(5.3 ±1.4)年。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［1］中泄瀉的診斷標準。

1.2.2 納入標準 選擇中醫(yī)辨證為脾虛食積者，并具有中醫(yī)五更泄的特點。癥見:五更泄瀉，食欲不振，脘腹脹滿，乏力，氣短，完谷不化，舌淡，苔膩，脈滑沉取無力。在14 d內(nèi)未使用有影響本病治療的藥物，簽署本研究知情同意書，并能自愿配合者。

1.2.3 排除標準 精神疾病患者如焦慮、重癥抑郁、雙相情感障礙等;酒精、毒品、藥物依賴者;對治療中的藥物成分過敏者;孕期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予四神丸［泉州中僑(集團)股份有限公司藥業(yè)公司，國藥準字Z35020432］9 g，每日2次口服。

1.3.2 治療組 予參芪莪術湯治療。藥物組成:黨參15 g，黃芪 30 g，炒白術 15 g，炒枳殼 30 g，醋莪術 15 g，醋三棱15 g，炒麥芽15 g，蒲公英15 g，炒萊菔子30 g，焦山楂15 g，陳皮15 g，椿皮15 g，炙雞內(nèi)金15 g。腹痛明顯者加炒白芍藥12 g、防風12 g、延胡索20 g;陽虛明顯者加附子10 g、干姜10 g、小茴香12 g;后重感明顯者加木香12 g、薤白10 g;腹瀉明顯者加訶子15 g、仙鶴草15 g、肉豆蔻15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組患者均連續(xù)治療4周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察方法 觀察比較2組治療前后中醫(yī)癥狀量化積分的變化，包括腹瀉、腹痛、完谷不化、食欲不振、舌苔厚膩、肢體乏力及氣短懶言，根據(jù)臨床表現(xiàn)分別記為;無，0分;輕，1 分;中，2 分;重，3 分［1］。

1.5 療效標準 臨床治愈:大便時間、次數(shù)及性狀恢復正常，伴隨癥狀及體征消失，與泄瀉相關的西醫(yī)疾病理化檢查正常;顯效:大便時間后移，且不伴腹痛，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少70%以上，與泄瀉相關的西醫(yī)疾病理化檢查顯著改善;有效:大便的時間有好轉，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少35%以上，與泄瀉相關的西醫(yī)疾病理化檢查復查有所改善;無效:未達到上述標準者［1］。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組130例，臨床治愈10例，顯效81例，有效11例，無效28例，總有效率78.46%;對照組80例，臨床治愈2例，顯效26例，有效22例，無效30例，總有效率62.50%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組中醫(yī)癥狀總積分比較 治療組130例，治療前(11.54 ±2.41)分，治療后(5.18 ±4.09)分;對照組 80 例，治療前(11.75 ±1.93)分，治療后(6.39 ±3.65)分。2 組治療后中醫(yī)癥狀總積分與本組治療前比較均明顯降低(P＜0.05)，且治療組降低更明顯(P ＜0.05)。

3 討論

脾主升清與運化，脾胃清陽之氣在清晨五更之時亦當應運而升，脾的正常運化才能維持正常。如果因為脾胃本身的病變，或者因其他臟病變波及到脾胃，使脾胃之清陽無力在五更應運而升，轉為向下而發(fā)生五更泄。隨著時間的推移，陽氣遞增，脾胃的清陽之氣亦隨之逐漸升騰，故瀉暫止，如此循環(huán)往復。如果僅僅是其他臟器的病變，只要還沒有波及影響至脾胃清陽之氣，一般情況下不會出現(xiàn)五更泄瀉。四神丸方劑是由《普濟本事方》的二神丸與五味子散兩方組合而成。二神丸能補脾腎、澀腸止瀉，五味子散可溫中澀腸，常用于慢性腹瀉的治療［2］。

虛與實皆可令人五更泄，非獨虛也。因此在重視五更泄瀉正氣虛衰的的同時，亦不能忽視邪實對五更泄的影響。有部分五更泄的患者，正氣不虛，但由于邪實，如痰飲、食滯、邪熱、水濕、瘀血、氣滯等，妨礙了脾胃的清陽之氣在五更應運而升的上升通道，也有發(fā)生五更泄的可能。清·王清任從瘀論治，開五更泄邪實證治之先河。孫一奎認為“久瀉多是積”(《赤水玄珠》)。王肯堂則時確指出食積可致五更泄，《證治準繩·泄瀉》載:“每日五更泄瀉，有酒積，有寒積，有食積”。

我們在多年的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)臨床上確有一部分患者病機屬食積兼有脾虛，運用健脾消積的方法可獲良效，并針對脾虛食積型五更泄，創(chuàng)制參芪莪術湯治療。方中黨參與黃芪均有補氣升陽作用，黃芪補中有托，補中有瀉;黨參長于補血生津，氣血雙補。二藥配伍，相須為用，補脾益氣升陽之力大增。白術健脾燥濕，“乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術能補之，胃虛不納，術能助之”(《本草匯言》)，輔助黨參、黃芪補氣健脾。枳實破氣散痞，化痰消積，與白術配伍，一升一降，降中有升，瀉中有補，補不留滯，瀉不傷正，加強燥濕化痰、消積散痞、健脾行氣的功效。三棱味辛，氣味俱淡，莪術味微苦，氣微香，味辛，兩者性皆微溫，均為活血化瘀之要藥?！夺t(yī)學衷中參西錄》載二藥“若與參、術、芪諸藥并用，大能開胃進食”。山楂味酸甘，性微溫，功善消食化積，散瘀行滯，尤擅治療食積停滯、油膩肉積、腹痛泄瀉及血瘀癥瘕等證;麥芽味甘，性微溫，善于消食和中，治食積不消、脘腹脹滿、嘔吐、泄瀉等。二藥同用，既能消肉食油膩之積又能化麥面之積滯。雞內(nèi)金甘平，生發(fā)胃氣，健脾消食，養(yǎng)胃陰，生胃津，化結石，消瘀積;萊菔子辛甘平，能消食化積，祛痰下氣，《醫(yī)學衷中參西錄》載“萊菔子無論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿”。兩藥同用，功擅益氣消積化痰。蒲公英清熱瀉火，陳士鐸《本草新編》載:“蒲公英，亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服、久服無礙。凡系陽明之火起者，但可大劑而服之，火退而胃氣自生?！标惼だ須饨∑?，燥濕化痰;椿皮清熱燥濕，收澀止瀉。諸藥合用，發(fā)揮補脾益氣、化食消積止瀉的功效。

本研究結果表明，采用參芪莪術湯治療脾虛食積型五更泄臨床效果確切，可以明顯改善患者臨床癥狀，促進促進病情恢復。健脾消積法治療脾虛食積型五更泄有明顯的療效，豐富了五更泄治療的方法學內(nèi)涵。

［1］鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:124-129.

［2］王頎.四神丸加味治療潰瘍性結腸炎26例［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012，32(6):13-14.