趙彥 鄭彩華

（河北省石家莊市中醫(yī)院婦科，河北石家莊 050051）

郭光業(yè)為河北省石家莊市中醫(yī)院主任醫(yī)師，河北醫(yī)科大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，河北省首屆名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，石家莊市衛(wèi)生系統(tǒng)知名專家，河北省第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)導(dǎo)師。我們有幸遴選為河北省第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，隨從侍診，受益匪淺，現(xiàn)將郭教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀阻為基本病機(jī)

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮變薄，黏膜肌層增厚等為主要病理改變的慢性炎癥疾患，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病。其發(fā)病往往經(jīng)歷了一個(gè)由淺表性胃炎到萎縮性胃炎再到腸化和異型增生的過(guò)程。最常見(jiàn)致病因素為飲食失宜、七情過(guò)極、脾胃虛弱及邪毒侵襲。臨床出現(xiàn)胃脘疼痛、心下痞滿、納呆食少、泛惡嘈雜等癥狀。郭教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過(guò)多年的臨床觀察，系統(tǒng)分析歸納，認(rèn)為其基本病機(jī)為脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀阻。脾胃虛弱包括脾胃氣虛和脾胃陰虛，是諸多證候的病理基礎(chǔ)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，位居中焦為氣機(jī)斡旋之樞紐?！吨T病源候論》中指出:“脾者，臟也，胃者，腑也。脾胃之氣，相為表里。胃受谷而脾磨之，二氣相平調(diào)，則谷化而能食。若虛實(shí)不等，水谷不消，故令腹內(nèi)虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也?！逼⑽讣炔。串惓?，源頭不清，支流必濁。加之其樞機(jī)不利，鼓動(dòng)乏力，血之運(yùn)行上下失暢，留而為瘀，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致胃黏膜萎而不用。正如葉天士云“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?！镀⑽刚摗犯敲鞔_指出“脾胃不足，皆為血病”。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證為要

CAG主要臨床癥狀為食少，餐后腹脹。郭教授認(rèn)為胃受納腐熟水谷，脾運(yùn)化生成氣血。“脾陰而胃陽(yáng)”，“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔”。二者剛?cè)嵩餄裣酀?jì)，陰陽(yáng)相合，飲食才歸正化。如胃?jìng)麆t脾無(wú)所稟受，脾傷則不能為胃運(yùn)化，陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，最終致氣陰兩虛。

CAG另一主要表現(xiàn)為心下痞滿。痞有新久，證分虛實(shí)，虛痞多見(jiàn)，又兼虛實(shí)夾雜。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曾謂“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”?！蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》亦認(rèn)為痞由“氣血不運(yùn)”而成。郭教授認(rèn)為“病久入絡(luò)”，痞滿不單責(zé)之于氣滯，亦與血運(yùn)不暢有關(guān)。因此，痞滿應(yīng)視為脾胃瘀血內(nèi)阻、中焦運(yùn)化失司、升降失調(diào)的結(jié)果。故對(duì)痞滿的治療單純理氣較難奏效，需配伍活血化瘀之品方見(jiàn)療效。

胃脘痛亦為CAG主要癥狀之一，部位多局限或固定，性質(zhì)多鈍痛、脹痛或刺痛，且持久而屢發(fā)。習(xí)慣認(rèn)為瘀血疼痛多拒按，但其臨床所見(jiàn)，患者胃痛多不拒按或喜按，甚至按之痛減。其機(jī)制乃如《素問(wèn)·舉痛論》所說(shuō):“血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍?，故按之痛止?！?/p>

CAG患者舌色紫黯，舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張。舌為心之苗，心主血脈，胃之別絡(luò)系舌本，所以胃絡(luò)瘀血阻滯之機(jī)尤體現(xiàn)在舌質(zhì)變化中?；颊呙}象多弦細(xì)，或滑或澀，而且隨著脾胃虛弱的程度而變化。土虛木乘脈多弦細(xì)，弦而有力者為肝木克土，弦細(xì)無(wú)力者為土虛木賊。

3 證治經(jīng)驗(yàn)

郭教授治療CAG以健脾活血為基本治法，臨證崇尚張仲景，融匯百家，靈活變通。

3.1 太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土得陰自安《脾胃論》曰:“善治者，唯有調(diào)和脾胃。”《吳醫(yī)匯講》曰:“蓋脾主生化，其用在于健運(yùn)?！迸R床調(diào)治遵循李東垣“甘溫升發(fā)”和葉天士“甘涼通降”之法。郭教授時(shí)常告誡我們脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，“中焦如衡，非平不安”（吳鞠通言）。藥量宜輕，藥味宜甘，“忌剛以柔”調(diào)和為主的原則，慎避辛香燥烈、破氣攻下、苦寒滋膩之品，補(bǔ)不滯氣，滋勿礙胃，以疏和、調(diào)和、清和相宜而用。故補(bǔ)脾宜清虛靈達(dá)，重在健和運(yùn)，寓通于補(bǔ)。脾胃氣虛者溫養(yǎng)之，以香砂六君子湯加減。脾胃陰虛者清補(bǔ)之，以沙參麥冬湯合芍藥甘草湯加減，兼有肝腎陰虛者合一貫煎化裁。

3.2 脾宜升則健，胃宜降則和脾升胃降，大氣乃暢。脾之升清有賴于胃之降濁，胃之降濁有賴于脾之升清。若脾胃受損，升降失司，則百病叢生。故健脾和胃，恢復(fù)氣機(jī)升降的動(dòng)態(tài)平衡是根本大法。正如“治脾胃之法，莫精于升降”。枳術(shù)湯為暢達(dá)氣機(jī)使升降有序的基本方。痞滿兼氣滯腹脹者可配伍柴胡、枳實(shí)一升一降，順應(yīng)脾升胃降之勢(shì)，常出奇制勝;伴有活動(dòng)性胃炎，心下痞滿，舌苔黃膩者，半夏瀉心湯散結(jié)除痞療效確切;脾不升兼有腹瀉者，配升麻、葛根、防風(fēng)等“風(fēng)能勝濕”之品;胃氣不降而上逆，當(dāng)加半夏、陳皮、厚樸等降胃藥;肝氣犯胃者當(dāng)加枳實(shí)、竹茹、左金丸等瀉肝藥。

3.3 活血化瘀，隨證權(quán)衡郭教授認(rèn)為脾胃氣（陽(yáng)）虛，則胃絡(luò)失于溫煦，脾胃陰虛則胃絡(luò)失于濡養(yǎng)。氣血推動(dòng)無(wú)力，血行遲滯，漸壅滯成瘀，瘀血內(nèi)留，郁而生熱，熱瘀互結(jié)，熱傷陰津，血液黏稠，又會(huì)加重血瘀。瘀血不去，新血不生，日久氣血更虛，胃腑萎縮日重。故在健運(yùn)脾胃基礎(chǔ)上要活血化瘀，以達(dá)祛瘀生新、改善病灶的微循環(huán)障礙，消除炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)萎縮腺體的逆轉(zhuǎn)、修復(fù)。

活血化瘀藥的選擇是根據(jù)藥物性味、歸經(jīng)，分清寒熱補(bǔ)瀉。脾胃虛寒者選用當(dāng)歸、三七、延胡索、蒲黃、五靈脂等;脾胃陰虛者用丹參、赤芍藥、牡丹皮、生山楂;以疼痛為主，病久不愈加乳香、沒(méi)藥;痞脹不減選用三棱、莪術(shù)，其中含芳香揮發(fā)油，能直接興奮胃腸道，有化瘀消痞之功。

3.4 整體論治，突出重點(diǎn)《脾胃論》曰“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)以受氣而俱病”，臟腑之間生克制化，五臟有病，則各傳其所勝，其中尤以肝為要。木郁土壅，脾胃失于升降，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，故“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“治肝即所以安胃”，郭教授臨床常以四逆散合左金丸化裁。肝胃不和雖重在治肝，但病位畢竟在胃，故仍不忘通降胃腑，方劑尤以二陳湯為最佳。如陰虛火旺，則宜用佛手、香櫞、谷芽、麥芽等，以免辛燥傷陰。

郭教授在治療CAG時(shí)，深知脾胃升降的原動(dòng)力源于腎陰腎陽(yáng)，“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”、“五臟之陰氣非此不能滋”，元?dú)庖粋?，脾胃功能必然失調(diào)。另一方面“五臟之傷，窮必及腎”。故補(bǔ)脾益腎、脾腎雙補(bǔ)也是整體辨證的體現(xiàn)。此外，心主血脈、主神志，“主明則下安”。心血虛無(wú)以滋養(yǎng)于脾，心虛膽怯可影響脾之健運(yùn)。脾虛則化血乏源，使心無(wú)所主，故臨床見(jiàn)心脾兩虛從歸脾湯、酸棗仁湯加減化裁。

3.5 衷中參西，辨病選藥郭教授在辨證用藥的同時(shí)，還重視辨病用藥。如胃酸過(guò)多，燒心泛酸可選用煅瓦楞子、煅海螵蛸以制酸;如胃酸減少，可選用山楂、烏梅、木瓜等以助酸;胃黏膜糜爛者可加入三七、白及等養(yǎng)胃護(hù)膜;膽汁反流選用柴胡配枳殼以升清降濁;如病理學(xué)檢查以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴急性炎癥者，見(jiàn)舌紅苔黃可配合清熱藥;見(jiàn)腸上皮化生者，可選用八月札、白花蛇舌草、生薏苡仁等;伴有不典型增生者加重活血化瘀藥的應(yīng)用;幽門螺旋桿菌陽(yáng)性者，辨證加入解毒之品。

小結(jié)CAG雖然多見(jiàn)于胃局部表現(xiàn)，但人體是個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間有著內(nèi)在的聯(lián)系。郭教授通過(guò)多年的臨床實(shí)踐和對(duì)CAG病機(jī)演變規(guī)律的分析認(rèn)為，脾虛血瘀為其基本病機(jī)，采用健脾活血、益胃活血法治療。用藥注意輕靈流通，遵循藥量宜輕、藥性宜平、藥味宜甘、調(diào)和為主的原則，慎避辛香燥烈、破氣攻下、苦寒滋膩之品，取得了比較好的臨床療效，為中醫(yī)治療CAG開(kāi)辟了新思路。

（本文編輯:董軍杰）