李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平

在《傷寒雜病論》中，論述到梔子豉湯的條文較多，如“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹”，主要用于寒邪入里、郁而化熱所致的熱郁胸膈證以及大病差后勞復者［1］，病變以上焦為主，病邪以郁熱為主，劉渡舟［2］把梔子豉湯的病機歸納為“火郁”。在《臨證指南醫(yī)案》［3］中，葉天士對該方運用較為廣泛，用于腫脹、痞證、風溫、溫熱、暑、濕、嘔吐、腸閉、肺閉、疸、燥、肝火、瘧、胃脘痛、腹痛、諸痛等多種疾病中，探討葉天士運用梔子豉湯的規(guī)律具有一定臨床意義。

葉天士在繼承《傷寒論》的基礎(chǔ)上，擴展了梔子豉湯的應用范圍，具體表現(xiàn)如下。

1 清透上焦熱結(jié)

葉天士認為梔子、淡豆豉氣味俱薄，屬于上焦藥，為“輕苦微辛之品”，“具流動”之性，與其主張的“輕浮苦辛治肺”、“微苦以清降，微辛以宣通”的思路相合，所以常用梔子豉湯治療上焦氣分溫病。如在“肺痹”門“某(女)溫邪，形寒，脘痹，肺氣不通 杏仁 栝蔞皮 郁金 山梔 蘇梗 香豉”，該醫(yī)案病機為溫邪外襲，肺氣郁閉所致的咳嗽，用梔子豉湯配伍瓜蔞皮、郁金等“微苦微辛之屬能開上痹”;在“溫熱”門“某(二十)脈數(shù)暮熱，頭痛腰疼，口燥，此屬溫邪。(溫邪入肺)連翹 淡豆豉 淡黃芩 黑山梔 杏仁 桔梗”，該病例屬于溫邪侵犯上焦肺衛(wèi)的癥狀，“在衛(wèi)汗之可也”，葉天士用梔子豉湯配伍連翹、桔梗等辛涼開肺之品治療。這兩個案例都體現(xiàn)了梔子豉湯清郁熱、透氣機、開宣肺氣的特點。

2 清解中焦氣機

2.1 清透陳腐郁熱以消痞

葉天士認為“梔豉宣其陳腐郁結(jié)”，可以透中焦氣機，如在“痞癥”門有“宋前議辛潤下氣以治肺痹，謂上焦不行，則下脘不通，古稱痞悶都屬氣分之郁也。兩番大便，胸次稍舒，而未為全爽。此豈有形之滯?乃氣郁必熱。陳腐粘凝膠聚，故脘腹熱氣下注，隱然微痛，法當用仲景梔子豉湯，解其陳腐郁熱，暮臥另進白金丸一錢。蓋熱必生痰，氣阻痰滯，一湯一丸，以有形無形之各異也。(痰熱內(nèi)閉)黑山梔 香豉 郁金 杏仁 桃仁 栝蔞皮 降香 另付白金丸(五錢)”，這是個熱痞病例，特點在于葉天士用氣味輕清的梔子豉湯配伍輕苦微辛之品解郁熱開痞，而張仲景治療“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者”的熱痞證雖用苦寒的大黃黃連瀉心湯，但卻以開水浸泡須臾，取其淡薄苦寒之性味清熱開痞，溫病大師葉天士和醫(yī)圣張仲景在治療熱痞時用藥有異曲同工之妙。

2.2 辛開苦降通氣機

葉天士以梔子之苦寒配伍白蔻仁之辛溫構(gòu)成“辛開苦降”之法以調(diào)理濕熱阻滯中焦的痞癥，如在“瘧”門有“李脈左弦，嘔吐，發(fā)熱后，脘中痞悶不爽。宜慎口腹，清肅上中二焦，不致再延成瘧。進苦辛法。(痞)杏仁 郁金 山梔豆豉 白蔻 枳殼”。與黃連配伍干姜相比較，梔子配伍白蔻仁顯得輕靈而不傷胃，符合葉天士“輕可去實”的思路。

2.3 開肺氣以通腸閉

葉天士在“腸閉”門“董”姓醫(yī)案中說道“內(nèi)經(jīng)謂肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。若必以消食辛溫，恐胃口再傷，滋擾懮癥。圣人以真氣不可破泄，老年當遵守”。所以在溫邪引起的大便不通時，常常選用梔子、豆豉開肺氣以宣通，謂之“開提肺竅”。如在“腸閉”門有“張食進脘中難下，大便氣塞不爽，腸中收痛。此為腸痹。(肺氣不開降)大杏仁 枇杷葉 川郁金 土栝蔞皮 山梔 香豉”，還有“蔣(三一)肺痹，鼻淵，胸滿，目痛，便阻。用辛潤自上宣下法。紫菀 杏仁 栝蔞皮 山梔 香豉 白蔻仁”。這兩個醫(yī)案都體現(xiàn)了葉天士“開上焦以通下焦”的思路，為臨床治療便秘開闊了思路。

3 清肝理胃止痛

梔子豉湯味苦微辛，可清肝火而不傷肝陰，解氣郁而無苦寒凝滯氣機之弊，符合葉天士“辛散以理肝”、“柔肝而不伐肝”的學術(shù)特點，如在“胃脘痛”門有“張 老年郁勃，肝陽直犯胃絡(luò)，為心下痛，久則液枯氣結(jié)成格。金鈴子 延胡黑山梔 淡豆豉(炒香)”，在“肝火”門有“唐(女)脈左澀右弦，氣火不降，胸脅隱痛，脘不爽，最慮失血。(氣火郁脘痛)……又氣火上郁，脘中窒痛，嘔涎，先以開通壅遏。香豉栝蔞皮 山梔 郁金 竹茹 半夏曲 杏仁”。葉天士治肝有一特點:從肺治肝，以肺主一身之氣，而肝主疏泄氣機之故。用梔子豉湯清透肝之郁氣就含有“從肺治肝”的道理。

4 清利濕熱暢氣機

葉天士治療濕熱留戀三焦證提倡開肺氣、暢中焦、利下焦，在《溫熱論》里有“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，如近俗杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”的論述。在《臨證指南醫(yī)案》里就有采用這種方法的案例，如“暑”門“某暑濕熱氣，觸入上焦孔竅，頭脹脘悶不饑，腹痛惡心，延久不清，有瘧痢之懮。醫(yī)者不明三焦治法，混投發(fā)散消食，宜乎無效。(暑濕彌漫三焦)杏仁 香豉 橘紅 黑山梔 半夏厚樸 滑石 黃芩”，“濕”門“李(三二)時令濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以走中道，遂致清肅不行，不饑不食。但溫乃化熱之漸，致機竅不為靈動，與形質(zhì)滯濁有別。此清熱開郁，必佐芳香以逐穢為法。(濕熱穢氣阻竅)栝蔞皮 桔梗 黑山梔 香豉 枳殼 郁金 降香末”。在這些病例中，都用到了梔子、豆豉，其作用有二:一是梔子、豆豉配伍杏仁開宣肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕化;二是梔子、豆豉具有辛開苦降之效，可以清利濕熱而不傷陰。

5 溫病后期余熱未盡

溫病后期余熱未盡，正氣漸虧，此時不宜使用大苦大寒之品如黃連、石膏等，葉天士選用了輕苦微辛、具流動之性的梔子、豆豉清宣郁熱、宣展氣機，如“溫熱”門“陳 熱病后，不饑能食，不寐，此胃氣不和。(病退胃不和)香豉 黑山梔 半夏 枳實 廣皮白”。這種清透熱郁、宣展氣機的治法受到后世溫病大家的推崇，著名的趙紹琴教授［4］繼承和發(fā)展了葉天士的思路，認為，火郁發(fā)之，氣機不宣，熱郁于內(nèi)，所以清之不去，滋之不透，補之益熾，必須宣郁清熱。他用梔子豉湯加前胡、杏仁治療發(fā)熱月余的病例獲得了較好效果。

以上對葉天士運用梔子豉湯的規(guī)律做了探討，總而言之，梔子豉湯的特點體現(xiàn)在“輕透”二字:輕清上浮，宣透郁熱。筆者按照葉天士“上焦藥取輕浮”的觀點常用梔子豉湯配伍桑白皮、浙貝母、杏仁等治療風溫咳嗽。

［1］熊曼琪.中醫(yī)藥學高級叢書:傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:193，793.

［2］劉渡舟.傷寒臨證指要［M］.北京:學苑出版社，2000:86.

［3］清·葉天士∥黃英志編注.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:15-373.

［4］趙紹琴.趙紹琴溫病講座［M］.彭建中，趙愛華，楊連柱，整理.北京:學苑出版社，2009:83.