林遐，展望，劉韻

(海南省人民醫(yī)院整形外科，海南 ?？?570311)

瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90Sr敷貼治療耳部瘢痕疙瘩35例

林遐，展望，劉韻

(海南省人民醫(yī)院整形外科，海南 ?？?570311)

目的探索一種治療耳部瘢痕疙瘩的有效方法。方法采用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90鍶（90Sr）敷貼方法治療35例耳部瘢痕疙瘩患者。結(jié)果35例患者49處耳部瘢痕疙瘩，隨訪12個(gè)月，治愈26處，顯效14處，無效9處，有效率為81.6%。結(jié)論本方法操作簡便，療效確切，是治療耳部瘢痕疙瘩的有效措施。

瘢痕殼瓣；90Sr；耳部瘢痕疙瘩；療效

瘢痕疙瘩是一種皮膚結(jié)締組織增生性疾病，臨床表現(xiàn)為腫塊隆起于皮膚表面，堅(jiān)硬，病變超過原始損傷邊緣，向邊緣正常組織浸潤，呈持續(xù)性瘤樣生長，無自愈傾向，單純手術(shù)切除極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)范圍可超過原瘢痕范圍。耳部為瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一。為探索治療耳部瘢痕疙瘩的有效方法，筆者對35例49處耳部瘢痕疙瘩患者應(yīng)用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90鍶(90Sr)敷貼方法進(jìn)行治療，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年1月我科收治的耳部瘢痕疙瘩患者35例，病損49處，其中男性7例，女性28例；年齡17～39歲，平均25.6歲；瘢痕疙瘩面積最大為2 cm×2.5 cm，最小為0.5 cm×0.8 cm；高度0.3～1.5 cm，形狀為圓形、橢圓形、啞鈴形、不規(guī)則形；4例患者曾行單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患者均符合瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①瘢痕超出原有的皮膚損傷范圍，并向周圍正常組織浸潤；②瘢痕病程超過9個(gè)月仍無自發(fā)消退征象；③以前做過切除而又復(fù)發(fā)。凡具備以上標(biāo)準(zhǔn)一條及一條以上皆可確診。

1.2 治療方法患者平臥，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因皮下浸潤麻醉，順皮紋瘢痕內(nèi)行梭形切口，切除瘢痕疙瘩內(nèi)部纖維核，保留瘢痕殼瓣，并沿切口兩側(cè)瘢痕瓣基底面修薄，使其厚度與鄰近正常皮膚厚度相近，兩側(cè)切緣無張力縫合，術(shù)后7 d切口愈合拆線，術(shù)后24 h內(nèi)開始90Sr多次小吸收劑量法敷貼治療，5 Gy/次，1次/d，5 d為一個(gè)療程，每個(gè)療程25 Gy，每次敷貼治療后以清水輕洗照射部位，療程結(jié)束后3個(gè)月切口瘢痕不高出皮膚，痛癢癥狀消失，無明顯復(fù)發(fā)征象即終止治療，否則就進(jìn)入第2個(gè)療程，乃至第3個(gè)療程，第3個(gè)療程仍無效者原則上不再治療，視為治療無效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①治愈：瘢痕痛癢癥狀消失，皮損全部變平，12個(gè)月后無復(fù)發(fā)；②顯效：瘢痕痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%的皮損變軟、變平，治療結(jié)束后12個(gè)月隨訪未增大；③無效：瘢痕痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在12個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)者[2]。總有效率=(治愈+顯效)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效35例患者49處瘢痕疙瘩經(jīng)治療后隨訪12個(gè)月，治愈26處，顯效14處，無效復(fù)發(fā)9處，總有效率為81.6%。

2.2 并發(fā)癥35例患者49處手術(shù)切口均一期愈合，治療后3個(gè)月內(nèi)照射部位出現(xiàn)瘙癢1例，色素改變5例，9例于治療后3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)皮膚萎縮、干濕性放射性皮炎病例。出現(xiàn)瘙癢色素改變患者于治療3個(gè)月后逐漸緩解消退，本組病例放射性反應(yīng)發(fā)生率為17.1%。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚組織損傷或炎癥性皮膚病愈合過程中膠原合成代謝失常，大量纖維組織過度增生和透明變性所引起的良性瘤樣病變，好發(fā)于胸骨前、耳廓、肩部。耳廓尤其耳垂部是瘢痕疙瘩好發(fā)部位，臨床上多由穿耳洞后增生形成，常伴有疼痛、瘙癢等自覺癥狀，呈持續(xù)性生長，對外形影響大，并造成患者心理負(fù)擔(dān)重，因此大部分患者強(qiáng)烈要求治療。瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與遺傳、體質(zhì)、雌激素水平高及其他一些外因有關(guān)，如外科手術(shù)、蚊蟲叮咬、預(yù)防接種、穿耳孔、針刺傷等[3]。

瘢痕疙瘩屬于難治性皮膚疾患，治療頗為棘手，方法很多如單純手術(shù)切除、壓迫療法、放射療法、局部注射激素等，但目前治療效果均不理想。術(shù)后1～3 d是膠原纖維形成活躍時(shí)期，切口處幼稚纖維母細(xì)胞占大多數(shù)，不穩(wěn)定膠原纖維為主要成份，幼稚纖維母細(xì)胞和不穩(wěn)定膠原纖維均對放射線敏感，是放療抑制膠原纖維生長和瘢痕增生的最佳時(shí)機(jī)[4]，因此本組病例采用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后早期90Sr敷貼方法治療耳部瘢痕疙瘩，并取得了滿意療效，總有效率高達(dá)81.6%，復(fù)發(fā)率為18.4%。

耳垂的瘢痕疙瘩的表皮接近于正常，既保證了瘢痕內(nèi)切除術(shù)預(yù)留的瘢痕殼瓣的血運(yùn)，且瘢痕殼瓣的厚度與鄰近正常皮膚相一致，無張力縫合后外形美觀。瘢痕疙瘩的發(fā)生與傷口受到較大的張力牽拉有密切關(guān)系[5-6]，本研究保留瘢痕殼瓣手術(shù)切除瘢痕疙瘩后無張力縫合，明顯降低術(shù)后切口的張力牽拉，從而達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，且手術(shù)僅損傷瘢痕內(nèi)部，未刺激正常皮膚的瘢痕增生，另外保留部分瘢痕表皮使瘢痕表皮膠原酶活性增加，同時(shí)產(chǎn)生衍生物，抑制膠原生成從而達(dá)到抑制瘢痕增生的目的，抑制膠原生成。

90Sr是一種放射性同位素，其衰變?yōu)?0釔(90Y)、90鋯(90Zr)的過程中均能放出β射線，β射線在組織中最大射程為11 mm，其能量隨組織深度增加而減少，在組織深度0.5 mm時(shí)即淺層劑量最高為100%，深度1 mm處其組織劑量為50%，到2.5 mm深度后能量下降到不會影響皮膚血供劑量[7]，而且不影響重要臟器和造血功能，使用安全，適合表淺皮膚病變的治療。成纖維細(xì)胞在傷口愈合早期增生最旺盛，瘢痕疙瘩切除術(shù)后早期應(yīng)用90Sr敷貼治療，就是利用90Sr衰變過程中釋放出β射線照射成纖維細(xì)胞，引起細(xì)胞G1期和G2期的阻滯，減弱成纖維細(xì)胞的有絲分裂能力及合成膠原纖維的能力，抑制成纖維細(xì)胞的增殖及成纖維細(xì)胞的功能，從而抑制瘢痕增生，同時(shí)β射線可抑制切口毛細(xì)血管增生，減少炎癥介質(zhì)的含量，也能有效防止瘢痕的再形成。

綜上所述，耳部形狀特殊，瘢痕疙瘩手術(shù)切除時(shí)須兼顧外耳形狀，本研究采用瘢痕殼瓣方法不但避免了全切除術(shù)后帶來的缺損創(chuàng)面修復(fù)的煩惱，而且最大程度恢復(fù)術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，外形美觀，另外術(shù)后早期聯(lián)合90Sr敷貼治療，明顯降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率，取得了滿意的臨床效果，不失為一種有效治療耳部瘢痕疙瘩的綜合方法，值得推廣和應(yīng)用。

[1]Gupta R,Connolly ES,Mayer S,et al.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction:a systematic review [J].Stroke,2004,35(2):539-543.

[2]蔡景龍,張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:161-162.

[3]賀肖潔,韓春茂,馬奇.瘢痕疙瘩發(fā)病的研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志,2002,18(1):56-59.

[4]趙海云,佟威,孔令平.手術(shù)結(jié)合放療治療耳廓瘢痕疙瘩19例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(3):537.

[5]Lawrence WT.In search of the optimal treatment of keloids:report of a series and a review of the literature[J].Ann Plast Surg.1991, 27(2):164-178.

[6]Ehrlich HP.Needle AL.Wound healing in tight-skin mice:delayed closure of excised wounds[J].Plast Reconstr Surg.1983,72(2): 190-198.

[7]饒國輝,李潔明,岳殿超.90Sr-90Y敷貼治療嬰幼兒瘢痕疙瘩103例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(21):5201-5202.

R764.8

B

1003—6350（2014）17—2617—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1025

2014-04-22)

林遐。E-mail：www.lyf6300@126.com.