李瑞雪

（六盤水市婦幼保健院 貴州 六盤水 553001）

子宮粘膜下肌瘤（uterine submucous myoma），在臨床的婦科良性腫瘤出現(xiàn)的頻率較高。它主要表現(xiàn)為，子宮腔內(nèi)突的向生長(zhǎng)肌瘤，由子宮內(nèi)膜覆蓋于其表面，不僅增加子宮內(nèi)膜的表面積，而且由于瘤體本身占位在宮腔內(nèi)，使得經(jīng)血排出受到了阻滯，由此引起異常性子宮收縮，導(dǎo)致發(fā)生痛經(jīng)，同時(shí)造成月經(jīng)量多，并伴有周期性紊亂。[1]由于肌瘤向子宮腔生長(zhǎng)延伸，對(duì)于鄰近器官產(chǎn)生出現(xiàn)壓迫，而當(dāng)肌瘤發(fā)生紅色變性時(shí)，或者漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者將發(fā)生劇烈腹痛癥狀。該類肌瘤患者有30%以上伴有不孕癥狀。[2]

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展及完善，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在全國(guó)各個(gè)醫(yī)院普遍開展，特別是宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)的廣泛化。宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術(shù)（trans cervical resection of myoma，TCRM），是在宮腔鏡的直視下，對(duì)子宮肌瘤，通過鏡內(nèi)的電切環(huán)進(jìn)行微創(chuàng)切除，是一項(xiàng)外科新興技術(shù)。隨著宮腔鏡手術(shù)的日趨完善和進(jìn)步，以往子宮黏膜下肌瘤的開腹手術(shù)已被微創(chuàng)手術(shù)替代。[3]TCRM已成為治療子宮粘膜下肌瘤的代表性手術(shù)方式之一。本院于2009年6月至2013年5月采用該技術(shù)對(duì)348例確診為宮黏膜下肌瘤患者中的214例進(jìn)行治療，其臨床療效佳，相對(duì)并發(fā)癥少，現(xiàn)行如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料：共計(jì)324例子宮肌瘤患者于2009年6月至2012年12月在我院診治，其年齡在25至58歲。

1.2 子宮粘膜下肌瘤分類：根據(jù)荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，可將粘膜下的肌瘤分為三個(gè)類型A、0型為有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；B、I型無蒂，向肌層擴(kuò)展＜50%；C、II型無蒂，向肌層擴(kuò)展＞50%。[4]在324例子宮黏膜肌瘤患者中，有明顯瘤蒂的0型患者有213例，瘤蒂部不明顯的I型患者有82例，子宮肌壁間肌瘤突向?qū)m腔的III型患者29例。在進(jìn)行超聲掃描中，宮腔病者變有253例，其余71例則為內(nèi)膜性增厚。

1.3 術(shù)前處理。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括彩色多普勒、宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜相關(guān)病理檢查。宮腔鏡檢查時(shí)，包括子宮內(nèi)膜進(jìn)行活檢，以排除惡性病變的情況。其中，25例患者的肌瘤直徑大于5厘米，則于術(shù)前給孕三烯酮，每次2.5mg／3日，以一個(gè)月為一療程，進(jìn)行2個(gè)療程，用以縮小肌瘤體積。24例貧血患者術(shù)前口服米非司酮25mg／日，進(jìn)行2個(gè)月，待血紅蛋白達(dá)到90～100g／L后施行手術(shù)。并于術(shù)前1天，進(jìn)行常規(guī)靜滴抗生素。

1.4 手術(shù)方法：與常規(guī)開腹手術(shù)相同，行術(shù)前檢查，并觀察血糖情況。手術(shù)器械：持續(xù)式灌流手術(shù)宮腔鏡（德國(guó)Wolf公司、日本Olympus公司，外鞘直徑9mm）。膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液（壓力100mmH至135mmHg），手術(shù)中，行實(shí)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)。病人成功麻醉后，于膀胱截石位，外陰、陰道，進(jìn)行消毒。擴(kuò)張宮頸大小至11號(hào)；若黏膜下肌瘤脫出宮頸口，用止血鉗鉗住瘤蒂根部，切下，置入電切鏡，觀察清楚瘤蒂部位，對(duì)剩余的瘤蒂組織進(jìn)行切除；出血情況時(shí)，行電凝止血；子宮黏膜下肌瘤有蒂時(shí)，應(yīng)先行對(duì)瘤蒂電烙，血管閉鎖斷后，完整取出分離血管。膜下的肌瘤蒂不明顯時(shí)，則從瘤一側(cè)順次切離，直至切盡。肌瘤行電切時(shí)，應(yīng)在宮腔內(nèi)的肌瘤突出部位起，直視下，電切環(huán)越過肌瘤表面，直到到后部，操作中應(yīng)勿傷附近正常組織。并沿白宮底向?qū)m頸切割，將宮腔內(nèi)的呈片狀無蒂肌瘤部全面地切出，使其高度與附近正常內(nèi)膜一致；術(shù)中切割應(yīng)注意：1、過深的切割會(huì)造成嚴(yán)重出血，甚至子宮穿孔。2、較大的子宮黏膜下肌瘤，可先將肌瘤切碎，后取出的方法。3粗大的血管附著肌瘤表面，術(shù)時(shí)應(yīng)首先予電凝。術(shù)中，應(yīng)實(shí)時(shí)記錄觀察膨?qū)m液的用量和吸收量及差值，稱量切除的肌瘤組織，并行病理組織學(xué)檢查。其余124例行常規(guī)開腹手術(shù)，并給予患者抗生素預(yù)防感染。

1.5 術(shù)后觀察：在術(shù)后的第1、3、6及12個(gè)月，患者分別到院檢查；后每年應(yīng)在門診復(fù)查。并于在術(shù)后，隨訪患者月經(jīng)，肌瘤的轉(zhuǎn)歸情況。

1.6 療效評(píng)估：顯效：術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常、周期規(guī)律，痛經(jīng)癥狀消失或顯著減輕，貧血狀況改善；肌瘤消失或明顯無恙；有效：術(shù)后月期經(jīng)恢復(fù)規(guī)律，偶有痛經(jīng)，殘余肌瘤不增長(zhǎng)；無效：月經(jīng)與手術(shù)前水平相當(dāng)，伴有不規(guī)則陰道流血，肌瘤繼續(xù)增長(zhǎng)，需行2次腹手術(shù)治療。有效率 ＝ （顯效數(shù)＋ 有效數(shù)）／總數(shù) ×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作為工具行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)表示：±s（均值±標(biāo)準(zhǔn)差），數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)隨訪，了解月經(jīng)和痛經(jīng)等情況。觀察組中，有13例新的肌瘤生長(zhǎng)和肌瘤部位復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)。其余患者月經(jīng)正常，未發(fā)現(xiàn)有新的肌瘤生長(zhǎng)和肌瘤部位復(fù)發(fā)。對(duì)照組隨訪中，2例新的肌瘤生長(zhǎng)和肌瘤部位復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)。其余未發(fā)現(xiàn)有新的肌瘤生長(zhǎng)和肌瘤部位復(fù)發(fā)。相關(guān)治療參數(shù)見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

2.2 電切組組與開腹組對(duì)比，療效顯效有198例，有效12，例，無效4例，有效率達(dá)98.13%，開腹組則分別為105，14，3例，有效率為95.96%。兩組在治療上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，兩組患者均未發(fā)生相關(guān)子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

子宮粘膜下肌瘤引起月經(jīng)量增、持續(xù)性陰道流血、貧血，甚至導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)產(chǎn)生。近年來，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展快速，宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術(shù)成為治療子宮肌瘤的新方法。傳統(tǒng)開腹術(shù)，用于漿膜下肌瘤、壁間外突肌瘤較為有效，而未脫出于官腔，壁間內(nèi)突的粘膜下肌瘤難以根治。傳統(tǒng)的治療只能切除子宮。[5－6]而宮腔鏡下電切術(shù)，在切除肌瘤同時(shí)，保留子宮、及生育能力、對(duì)卵巢功能影響小，安全、微創(chuàng)；開腹的避免使得腹腔臟器的損傷較??；術(shù)后，無疼痛，手術(shù)范圍大大減少。本文中，與開腹手術(shù)相比，宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤，手術(shù)需時(shí)短，出血量少，傷口及恢復(fù)時(shí)間快，相應(yīng)的并發(fā)癥癥發(fā)生率低。由于宮腔鏡電切術(shù)中的相應(yīng)并發(fā)癥后果嚴(yán)重，主要包括：子宮穿孔，術(shù)中出血，低鈉血癥與TURP綜合征及空氣栓塞。該手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在0.28%至3%。整個(gè)手術(shù)中，對(duì)于并發(fā)癥的防治進(jìn)行系列預(yù)防，取得滿意結(jié)果。首先。通過B超全程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不僅展示了進(jìn)鏡深度、切割方向及部位，還表明了子宮壁厚度情況，有效地避免了宮穿孔的發(fā)生。術(shù)前預(yù)處理包括：1、使用相應(yīng)藥物，可減少子宮內(nèi)膜血管，同時(shí)縮小肌瘤，膨?qū)m液的吸收減少，避免發(fā)生TURP綜合癥。2、將手術(shù)時(shí)間控制脈沖入，對(duì)大的或反復(fù)發(fā)作的粘膜下肌瘤（II型），可考慮二次手術(shù)。一小時(shí)內(nèi)，手術(shù)時(shí)間大于45分鐘，則可提前使用20mg速尿靜滴，通過及時(shí)補(bǔ)鈉通?？蓽p少低鈉血癥。綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)行宮粘膜下肌瘤治療，相關(guān)手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單，電切創(chuàng)面小，所耗時(shí)間短；大出血及子宮穿孔等系列并發(fā)癥的發(fā)生率降低低，值得臨床的推廣應(yīng)用。

[1] 劉頌.宮腔鏡治療宮腔因素不孕癥的臨床療效觀察[D].[出版地不詳]：遵義醫(yī)學(xué)院，2012