耿明浩

(鄖縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442500)

亞低溫治療能夠減輕腦組織的繼發(fā)性損害，改善患者預(yù)后，是一種安全、有效的治療措施[1]。亞低溫一般行3～7 d[2]，在此期間患者需行靜脈營(yíng)養(yǎng)。在亞低溫下患者能量代謝處于較低水平，所需脂肪乳、葡糖糖、氨基酸較少。對(duì)于住院患者,特別是危重癥患者而言,常常因各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足或流失過多等原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)不足和機(jī)體各系統(tǒng)功能低下。因此，住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況將直接影響臨床治療方案和疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后[3]。本研究旨在通過目標(biāo)值調(diào)控亞低溫下患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)已達(dá)到和在正常體溫下相當(dāng)?shù)哪芰績(jī)?chǔ)備，并為在亞低溫下行靜脈營(yíng)養(yǎng)提供參考。

1 資料方法

1.1一般資料 選自2011年1月至2013年1月鄖縣人民醫(yī)院收治腦出血患者92例，其中男62例、女30例，體質(zhì)量指數(shù)15～35 kg/m2、無(wú)糖尿病及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病史、無(wú)腹部重要臟器多發(fā)傷、經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定、生存期>2周、格拉斯評(píng)分5～12分，按照入重癥醫(yī)學(xué)先后順序，奇數(shù)進(jìn)入常溫組，偶數(shù)進(jìn)入亞低溫組每組各46例。亞低溫組及常溫組男女人數(shù)均為男31例，女15例，兩組入院時(shí)年齡、體質(zhì)量指數(shù)、格拉斯評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 入院時(shí)性別、年齡體質(zhì)量指數(shù)、格拉斯評(píng)分比較

1.2方法 亞低溫組在入院5 h內(nèi)應(yīng)用咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜、維庫(kù)溴銨持續(xù)肌松、氣管插管呼吸機(jī)機(jī)控呼吸，予以異丙嗪、氯丙嗪各50 mg，應(yīng)用電子冰毯冰帽，毯溫初始值15 ℃，患者目標(biāo)溫度30 ℃，帽溫1 ℃，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者肛溫，肛溫維持在30 ℃，行亞低溫治療7 d，常溫組應(yīng)用常溫治療。監(jiān)測(cè)兩組患者入院后每日血糖、白蛋白、纖維連接蛋白、氮平衡，體質(zhì)量，兩組均采用鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)中心靜脈進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)，每日每組均予以輸注復(fù)方氨基酸(18AA)(湖北航天杜勒制藥有限公司生產(chǎn);國(guó)藥準(zhǔn)字H199993299;規(guī)格：250 mL，12.5 g)12.5 g。若當(dāng)日氮平衡(g)<0則次日追加劑量直至達(dá)到氮平衡(g)>0(每日氮平衡(g)=每日攝入氮量(g)-(24 h尿氮量+49)，輸入葡萄糖、脂肪乳劑量根據(jù)測(cè)得血糖、白蛋白、纖維連接蛋白進(jìn)行調(diào)整，目標(biāo)值：血糖6.1～8.4 mmol/L、白蛋白：40～50 g/L、纖維連接蛋白185～277 g/L、尿糖陰性、酮體陰性、pH 3.5～4.5。記錄兩組患者每日使用脂肪乳、葡萄糖劑量及氮平衡情況。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果 患者入院時(shí)及7 d內(nèi)白蛋白、纖維連接蛋白的平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由于入院時(shí)血糖應(yīng)激狀態(tài)，兩組間入院時(shí)及組內(nèi)入院時(shí)與7 d內(nèi)的血糖差異顯著，入院時(shí)兩組組內(nèi)均較7 d的血糖均值高，亞低溫組較常溫組高(P<0.05),但兩組間7 d內(nèi)血糖均值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2營(yíng)養(yǎng)攝入量統(tǒng)計(jì) 行7 d治療過程中亞低溫組日均輸入脂肪量顯著較常溫組少(P<0.05)，日均輸入葡萄糖量有所減少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，亞低溫組和常溫組每日使用12.5g復(fù)方氨基酸(18AA)均可達(dá)到正氮平衡，但亞低溫組正氮平衡數(shù)值較高(P<0.05)(表3)。

表2 兩組入院時(shí)及7 d內(nèi)白蛋白、纖維連接蛋白、血糖的比較

表3 兩組入院7 d內(nèi)日均輸入葡萄糖、脂肪乳及氮平衡的比較

3 討 論

重型顱腦損傷患者早期代謝率升高、免疫系統(tǒng)發(fā)生急性改變、炎性反應(yīng)擴(kuò)大，顯著加劇了瘦體組織的動(dòng)員和丟失，如不及時(shí)糾正，將導(dǎo)致并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至影響預(yù)后，因而目前各種營(yíng)養(yǎng)指南和共識(shí)均推薦顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)盡早獲得足量的營(yíng)養(yǎng)治療[4]；目前，精確的能量目標(biāo)還存在爭(zhēng)議，普遍認(rèn)為應(yīng)避免過長(zhǎng)的能量不足和高能量喂養(yǎng)[5]；有研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式來(lái)實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)策略能盡快達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)需求量和氮平衡，降低腸外營(yíng)養(yǎng)使用比例，縮短機(jī)械通氣、ICU住院日數(shù)，減少胃腸道不耐受、肺部感染等并發(fā)癥，對(duì)重型顱腦損傷的治療有重要臨床意義[6]。但在鎮(zhèn)靜肌松下行亞低溫治療時(shí)患者胃腸功能無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只能全憑靜脈營(yíng)養(yǎng)，選取適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)劑量至關(guān)重要。我院在行亞低溫治療初期采取按照體溫對(duì)代謝率的影響，估算每日所需能量并按正常體溫下各種營(yíng)養(yǎng)成分比例給藥，結(jié)果患者營(yíng)養(yǎng)狀況及內(nèi)環(huán)境均不宜管理。為使患者得到較好的營(yíng)養(yǎng)支持且內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，就必須制訂一套合理的靜脈營(yíng)養(yǎng)方案，如果選取相同的劑量來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，那么勢(shì)必會(huì)對(duì)患者造成不良影響，因此本研究采取根據(jù)測(cè)得白蛋白、血糖、纖維連接蛋白、氮平衡、血?dú)夥治鲞M(jìn)行目標(biāo)值管理，再對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)成分的用量進(jìn)行比較分析，這樣既保證了患者的安全又可發(fā)現(xiàn)亞低溫時(shí)患者的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求差異。目前亞低溫時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)的推薦劑量國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究通過設(shè)定目標(biāo)值對(duì)兩組患者輸注的靜脈營(yíng)養(yǎng)劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，比較兩組患者的使用劑量差異，得出在行亞低溫時(shí)患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求的不同，對(duì)在肛溫30 ℃時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)成分的使用劑量有一定的參考價(jià)值。本研究認(rèn)為，行亞低溫時(shí)患者對(duì)葡萄糖的需求較常溫下無(wú)顯著差異，應(yīng)供給患者充足的葡萄糖，對(duì)脂肪的消耗減少應(yīng)適當(dāng)減少脂肪乳的輸入，體質(zhì)量指數(shù)為(21.5±4.1)kg/m2輸注復(fù)方氨基酸(18AA)12.5 g可維持正氮平衡。但本研究存在一些不足，如：調(diào)節(jié)使用劑量是根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行多次調(diào)節(jié)以達(dá)到目標(biāo)值，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；沒有評(píng)估患者住院時(shí)間、并發(fā)癥、預(yù)后等。今后應(yīng)該根據(jù)不同的體質(zhì)量指數(shù)制訂出相對(duì)統(tǒng)一的調(diào)節(jié)方案，并對(duì)成熟的方案進(jìn)行大樣本驗(yàn)證，從總住院時(shí)間、并發(fā)癥、預(yù)后等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。

[1] 關(guān)毅,楊學(xué)旺,陳淳.亞低溫治療急性重型顱腦損傷臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(5):24-25.

[2] 閔恒,寧資社,謝楚峰,等.亞低溫療法在重型顱腦損傷治療中的作用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(3):432-433.

[3] 陳博,伍曉汀.住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)與評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(2):161-164.

[4] Kreymann KG，Berger MM，Deutz NE，etal.ESPEN guidelines on enteral nutrition：intensive care[J].Clin Nutr,2006,25(2):210-223.

[5] Stapleton RD,Jones N,Heyland DK.Feeding critically ill patients：what is the optimal amount of energy?[J].Crit Care Med,2007,35(9 Suppl):s535-s540.

[6] 邱炳輝,徐書翔,曾浩,等.早期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)策略治療重型顱腦損傷的臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(12):1083-1086.