石彥明，石林玉，王建寧（.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 5504；.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 0008；.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 5004）

腎移植術(shù)后發(fā)生巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）肺炎較為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。如何有效治療CMV肺炎合并ARDS，提高搶救成功率，是臨床上面對(duì)的一大難題，現(xiàn)對(duì)本院近4年來(lái)腎移植術(shù)后發(fā)生CMV肺炎合并ARDS 21例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)腎移植術(shù)后CMV肺炎合并ARDS的治療體會(huì)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

2005年至2008年期間本院共開(kāi)展290余例腎移植，共有21例患者符合腎移植術(shù)后CMV肺炎合并ARDS，其中男性16例，女性5例，年齡24～64歲，平均43歲。

CMV肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺部感染征象，X線胸片顯示雙肺彌漫間質(zhì)性病變，外周血CMV抗原血癥試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）CMV免疫球蛋白M（IgM）抗體陽(yáng)性并排除其他感染。ARDS的診斷參照1992年美歐ARDS專(zhuān)題會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］。本組入選的所有病例病程中均有嚴(yán)重的低氧血癥，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜ 60 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），全部氧療。

1.2 免疫抑制劑的調(diào)整

確診為CMV肺炎的患者，即適當(dāng)減少嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素用量，病情嚴(yán)重發(fā)生ARDS者，均停用免疫抑制劑，僅保留潑尼松5～10 mg/d，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步恢復(fù)免疫抑制劑用量，11例應(yīng)用胸腺肽等免疫增強(qiáng)藥物。

1.3 CMV肺炎合并ARDS的治療方案

21例患者均采用抗病毒為主的綜合治療措施：入院時(shí)即開(kāi)始應(yīng)用更昔洛韋，無(wú)效者更換膦甲酸鈉，使用至癥狀緩解，且血、尿CMV均轉(zhuǎn)陰1周后停藥。所有患者均采取較高流量吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?dòng)脈血氧飽和度（SaO2），并根據(jù)病情調(diào)整各參數(shù)；大部分應(yīng)用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（20例患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；6例患者在最初應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)病情繼續(xù)加重，改用經(jīng)鼻腔氣管插管連接呼吸機(jī)即有創(chuàng)呼吸機(jī)）。加強(qiáng)支持療法，包括使用白蛋白、極化液、各種維生素靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等；積極治療并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

21例患者中16例治療有效，3例出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)積極治療無(wú)效死亡，2例屬于自動(dòng)出院后死亡。有效率為76.19%，治療后外周血CMV抗原檢測(cè)全部轉(zhuǎn)為陰性。

16例存活的患者中，12例在病程中出現(xiàn)尿量減少，血清肌酐（SCr）升高，隨著感染的控制，肺功能的恢復(fù)，SCr也逐漸恢復(fù)正常；另4例腎功能一直保持正常。

3 討 論

CMV肺炎是腎移植術(shù)后最嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，主要集中發(fā)生在術(shù)后2～4個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月時(shí)達(dá)發(fā)病高峰，5個(gè)月后很少發(fā)病，本組19例患者發(fā)生在術(shù)后2～4個(gè)月。嚴(yán)重者可發(fā)展為ARDS，病情重、進(jìn)展快，病死率高達(dá)65%～90%，是腎移植術(shù)后主要死亡原因［2］。本組死亡5例，占23.81%，比文獻(xiàn)報(bào)道低，考慮與我們采用多學(xué)科綜合治療有關(guān)。

3.1 調(diào)整免疫抑制劑

腎移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑可將CMV從靜息狀態(tài)下激活，使病毒復(fù)制，進(jìn)而致?。?］。腎移植術(shù)后大量免疫抑制劑的連續(xù)應(yīng)用，使患者機(jī)體免疫力下降，CMV和免疫細(xì)胞相互作用，引起炎癥反應(yīng)，并造成CMV感染間質(zhì)性肺炎［4］。一旦出現(xiàn)CMV肺炎應(yīng)立即調(diào)整免疫抑制劑的用量，對(duì)CMV肺炎合并ARDS病例可考慮停用全部免疫抑制劑，待情況好轉(zhuǎn)后再逐步恢復(fù)到正常用量，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑胸腺肽，有助于提高患者的免疫力，改善臨床預(yù)后。動(dòng)態(tài)觀察CD4+CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)判斷病情危重程度和臨床預(yù)后有一定幫助［5］。

3.2 及早應(yīng)用抗病毒藥物

對(duì)腎移植術(shù)后患者如果懷疑CMV感染時(shí)，及早應(yīng)用更昔洛韋治療，不必等待外周血CMV抗原學(xué)檢測(cè)或細(xì)菌學(xué)結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察胸片，了解肺部情況。更昔洛韋療效不明顯者加用膦甲酸鈉［6］。這些藥物可直接抑制DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)酶，阻止病毒的復(fù)制和活性，由于各種抗CMV藥物均為抑制病毒DNA合成而不能殺死病毒，故主張?jiān)缙谟盟帲?］。

3.3 對(duì)CMV肺炎合并ARDS患者，應(yīng)采取積極的措施改善缺氧狀態(tài)，以保證生命體征的穩(wěn)定

本組大多數(shù)病例應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），6例在最初應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)病情繼續(xù)加重改用有創(chuàng)呼吸機(jī)，并根據(jù)PaO2、SaO2監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整各參數(shù)，確保體內(nèi)血氧分壓、氧含量達(dá)到理想狀態(tài)，可使患者渡過(guò)危險(xiǎn)期［8-9］。

3.4 支持治療

加強(qiáng)支持療法，使用白蛋白、極化液、各種維生素靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等，能保證體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)患者病情恢復(fù)、提高機(jī)體抗病力非常重要［10-12］。

綜上所述，腎移植術(shù)后CMV肺炎合并ARDS多發(fā)生在術(shù)后近幾個(gè)月內(nèi)，是腎移植術(shù)后近期死亡的主要原因。積極抗病毒、重建免疫功能、及時(shí)機(jī)械通氣、加強(qiáng)支持治療的綜合治療措施，有助于提高患者的救治成功率，減少病死率。