張 弘 范穎玢

(北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，北京 102601)

綜述

老年肺部感染的中西醫(yī)研究進(jìn)展

張 弘 范穎玢

(北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，北京 102601)

肺部疾病；老年病；中醫(yī)治療學(xué)；中西研究進(jìn)展；綜述

老年肺部感染是由多種病原體引起的老年人肺實質(zhì)的炎癥，其中以細(xì)菌感染較多，是老年人常見疾病，為老年人死亡的主要原因之一。常以心動過速、呼吸急促為主要表現(xiàn)，且可為早期癥狀，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛等主癥可不明顯，屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺癰、風(fēng)溫肺熱病等范疇。西醫(yī)治療以抗生素為主，中醫(yī)主張辨證施治。茲將老年肺部感染的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 免疫功能衰退是老年肺部感染和病死率增高的主要原因之一。老年人免疫功能下降，是由于其免疫細(xì)胞增殖能力下降及凋亡細(xì)胞數(shù)量上升而導(dǎo)致的免疫細(xì)胞數(shù)量減少及其功能減低造成的。其中最為關(guān)鍵的是T淋巴細(xì)胞減少及其亞群比例失調(diào)，使得T細(xì)胞在對外來抗原進(jìn)行識別，進(jìn)而產(chǎn)生免疫應(yīng)答及對免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的整個過程出現(xiàn)障礙，機(jī)體抗感染能力下降，導(dǎo)致老年人更容易發(fā)生感染，感染后病情較重且治療困難[1]。此外，整合素的高表達(dá)也參與了老年肺部感染的病理過程[1]。老年人免疫功能衰退，T淋巴細(xì)胞在全身免疫應(yīng)答中的作用減退，類似的免疫改變亦可發(fā)生于老年人肺臟內(nèi)，而致肺內(nèi)不能產(chǎn)生足夠的特異性抗體。肺泡內(nèi)衰老的T淋巴細(xì)胞雖能識別侵入的細(xì)菌，但對這些抗原刺激所產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞活力和增殖能力卻大為削弱。老年人雖巨噬細(xì)胞功能正常，但開始衰老的T淋巴細(xì)胞補(bǔ)充不足，細(xì)胞因子分泌減少，影響吸引中性粒細(xì)胞在炎癥部位聚集，所以肺炎的局部反應(yīng)常較輕。同時，由于體液免疫水平降低，對致病菌的防御功能大為減弱，細(xì)菌可在肺內(nèi)生長繁殖，且菌群移位而并發(fā)多臟器功能障礙[1]。阿力古麗·阿不都外里等[2]認(rèn)為，60歲以上者，機(jī)體免疫功能降低，抗感染能力差，同時由于原發(fā)呼吸道慢性疾病反復(fù)遷延，造成氣道黏膜—纖毛系統(tǒng)功能受損，纖毛清除能力明顯降低，從而促使病原菌大量的積存繁殖，造成肺部感染。多種細(xì)菌引起的肺部感染可導(dǎo)致老年人多臟器的功能障礙，楊長春等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)，老年肺部感染患者脂蛋白(a)明顯升高，說明作為急性時相反應(yīng)蛋白，脂蛋白(a)參與老年肺部感染的病理生理過程，同時也參與了導(dǎo)致患者多器官功能不全病理過程，其水平升高可能是導(dǎo)致多器官功能不全的機(jī)制之一。李新光[5]認(rèn)為，老年人全身抵抗力降低，即免疫功能低下，支氣管表面上的黏液纖毛活動降低，清除外來異物或細(xì)菌、病毒等能力下降，支氣管黏膜和腺體逐漸萎縮，抗體分泌減少，有利于病原體的進(jìn)入和繁殖，細(xì)菌、病毒等一旦進(jìn)入下呼吸道(喉以下)，很容易快速增長繁殖。此外，隨著年齡增大，咳嗽反射減低，亦是老年人肺部感染的病機(jī)。

1.2 中醫(yī)病機(jī) 趙新鄉(xiāng)[6]認(rèn)為，肺部感染的發(fā)生和發(fā)展與外邪侵襲和肺、脾、腎三臟虛弱有直接關(guān)系。人到老年以后，由于肺、脾、腎三臟之氣不足，抵抗能力降低，稍遇風(fēng)寒，就容易導(dǎo)致肺部感染。史利卿等[7]認(rèn)為，老年肺部感染雖因外感之邪犯肺致病，標(biāo)實為主，但因其特殊的病理生理基礎(chǔ)，較之年輕患者，內(nèi)傷因素更顯重要。老年人正氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外不固，機(jī)體防御及調(diào)節(jié)能力低下，易感外邪，飲食起居稍有不慎，就可發(fā)病。另外原內(nèi)傷基礎(chǔ)可使外感之邪發(fā)生“從化”，如中焦?jié)駸峒孀C是在臟腑功能下降、肺脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，復(fù)因外邪誘發(fā)，濕熱邪氣郁阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)升降不利而產(chǎn)生。羅月中[8]認(rèn)為老年肺部感染者，大多年紀(jì)較大，病程較長，體質(zhì)較差，病久不愈，損傷肺、脾，肺虛脾弱，痰濁內(nèi)生，阻塞氣道，肺失肅降，表現(xiàn)為痰多咳喘上逆實證，其根本在于脾、腎兩虛。孫靜[9]認(rèn)為，老年肺部感染之病機(jī)應(yīng)是正氣不足，感受外邪而致病。老年人素體正氣虧虛，更易于感邪，發(fā)病過程中，邪正交爭，邪入里化熱成痰成瘀，耗傷肺腎之陰，病情遷延，傷陰耗氣，正氣更虛，抗邪無力，郁久化熱，熱邪不盡，更傷氣陰，產(chǎn)生惡性循環(huán)。

2 臨床治療

2.1 西醫(yī)治療 早期正確的抗生素治療能降低老年肺部感染的死亡率。未獲病原體及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)院內(nèi)、外細(xì)菌感染規(guī)律，經(jīng)驗性選用具有強(qiáng)力殺菌作用的抗生素控制感染，主張聯(lián)合用藥，同時給予營養(yǎng)支持。重癥老年肺部感染引起低氧血癥時，要糾正低氧，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂。除運(yùn)用抗生素外，王丹等[10]運(yùn)用氧氣霧化間歇吸入法治療老年肺部感染40例。方法：采用簡易噴霧器，將0.9%氯化鈉注射液、鹽酸氨溴索、復(fù)方異丙托溴銨混合?；颊卟扇∽换虬肱P位，囑其深吸氣和慢呼氣交替循環(huán)進(jìn)行霧化吸入。并與常規(guī)抗生素治療40例對照。結(jié)果：治療組有效排痰時間、痰鳴音消失時間及感染控制時間均較對照組短(P<0.05)。黃榮道等[11]應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療老年肺部感染重癥34例。方法：將纖維支氣管鏡嵌入有病變的段支氣管口，用2%鹽酸利多卡因2mL局部麻醉，注入37℃ 0.9%氯化鈉注射液30～40mL，吸引回收，反復(fù)2～3次，吸引完畢注入0.9%氯化鈉注射液10mL加阿米卡星0.2g。結(jié)果：總有效率88.24%。該方法能提高氣道黏膜局部的抗生素濃度，達(dá)到直接殺菌消炎的效果，特別是有痰栓的形成造成氣道堵塞時，經(jīng)纖維支氣管鏡吸引灌洗后效果十分明顯[12]。段玲[13]在常規(guī)抗感染、止咳、祛痰、吸氧等治療基礎(chǔ)上加鹽酸氨溴索注射液治療老年肺部感染120例，并與常規(guī)治療100例對照。結(jié)果：治療組在臨床癥狀消退、體征改善及肺部感染灶消退時間方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且能縮短患者住院及抗生素使用時間(P<0.05)。簡榮漢等[14]對30例老年肺部感染患者采用經(jīng)口營養(yǎng)支持療法。方法：所有患者除予吸氧、祛痰、抗感染等綜合治療，均采用口服營養(yǎng)支持治療。調(diào)制腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素，雅培制藥公司)，能量分布是蛋白質(zhì)14.0%、脂肪31.5%、碳水化合物54.5%。患者除一日三餐正常進(jìn)食外，分別于每日15：00及20：00時進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑250mL，持續(xù)2周。結(jié)果：治療后患者血清白蛋白較治療前升高(P<0.05)，表明患者營養(yǎng)狀況得到改善。劉付聰?shù)萚15]應(yīng)用經(jīng)口入氣管內(nèi)吸痰法治療老年肺部感染9例。方法：術(shù)者左手持麻醉喉鏡進(jìn)入咽喉部，窺及會厭后，暴露聲門，右手將吸痰管插入主氣管內(nèi)，打開負(fù)壓，右手不停旋轉(zhuǎn)吸痰管，盡量將痰液吸干凈。拔吸痰管時，一邊旋轉(zhuǎn)吸痰管，一邊將吸痰管向外拔。當(dāng)吸痰管退到會厭部時，可稍停留片刻，將咽部痰液也吸干凈。完成一次吸痰后，讓患者休息5～10min。再次聽診，如痰液仍多，可再次操作。結(jié)果：吸痰后患者發(fā)紺、氣促癥狀即時緩解，血氧飽和度升至正常。且該方法比支氣管纖維鏡吸痰法操作簡單，同時降低了患者二次氣管插管率及感染率。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 辨證論治 王軼宇[16]指出，中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡、辨證施治個體化治療和中藥多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)，且對感染性疾病有深刻的認(rèn)識，已形成一套較為完善的診療體系，其精髓就在于將疾病看作一個連續(xù)的動態(tài)過程，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)辨證論治才能取得良好的治療效果。趙新鄉(xiāng)[6]認(rèn)為，對于老年肺部感染，肺氣虛弱者，治宜補(bǔ)益肺氣，可用保元湯治療；肺陰虛者，治宜滋養(yǎng)肺陰，可用百合固金湯加減治療；脾氣虛弱者，治宜益氣健脾，可用香砂六君子湯或參苓白術(shù)散加減治療；腎不納氣者，治宜補(bǔ)腎納氣，可用人參胡桃湯或人參蛤蚧散加減治療；腎虛水泛者，治宜溫陽利水，可用真武湯加減治療；肺脾氣虛者，治宜健脾益氣，補(bǔ)土生金，可用四君子湯或六君子湯加減治療；肺腎兩虛者，治宜肺腎雙補(bǔ)，可用四君子湯合金水六君子煎加減治療。王淑梅[17]辨證治療老年肺部感染76例。痰濁阻肺(21例)，治宜化痰降氣，健脾益氣，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；痰熱蘊(yùn)肺(23例)，治宜清肺化痰，降氣平喘，活血化瘀，方用桑白皮湯加味；水氣凌心(8例)，治宜溫腎健脾，化飲利水，方用苓桂術(shù)甘湯加減；肺腎氣虛(12例)，治宜補(bǔ)腎納氣，止咳平喘，方用腎氣丸合補(bǔ)肺湯加減；肺腎陰虛(9例)，治宜滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)陰平喘，方用百合固金湯合七味都?xì)鉁訙p。結(jié)果：總有效率96%。羅月中[8]采用健脾化痰、固腎益肺法治療肺腎陰虛型老年肺部感染52例，方用二陳湯加味，藥物組成：陳皮12g，法半夏12g，蒼術(shù)10g，茯苓30g，廣木香(后下)8g，紫菀12g，款冬花12g，杏仁12g，白術(shù)15g。結(jié)果：總有效率90%。孫靜[9]采用補(bǔ)益肺腎、止咳化痰法治療肺腎陰虛型老年肺部感染30例。藥物組成：太子參15g，熟地黃15g，玄參10g，五味子15g，百部10g，桑白皮10g，陳皮12g，桔梗10g，紫蘇葉15g，荊芥10g，白茅根30g。并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組在癥狀、血氧分壓及血二氧化碳分壓改善等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.2 經(jīng)方治療 王端權(quán)[18]采用大青龍湯治療慢性支氣管炎合并老年肺部感染34例。藥物組成：麻黃9g，桂枝9g，杏仁10g，甘草9g，生姜3g，大棗5枚，生石膏30g。結(jié)果：總有效率85.2%。肖艷等[19]采用小青龍湯治療老年肺部感染。藥物組成：生麻黃3g，熟附子30g，桂枝15g，干姜15g，紫菀15g，款冬花15g，厚樸15g，山茱萸30g，杏仁15g，炙甘草30g，生姜15g，療效顯著。李景昌[20]采用止咳散加味治療老年肺部感染89例。藥物組成：紫菀15g，百部、杏仁、半夏、桔梗各12g，紫蘇葉、白前各10g，甘草6g，陳皮8g。并與西醫(yī)治療50例對照觀察。結(jié)果：治療組治愈率(100%)高于對照組(76%，P<0.01)，主癥消失時間短于對照組(P<0.01)。

2.2.3 中成藥治療 任建中等[21]采用痰熱清注射液 (上海凱寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030054)治療老年肺部感染36例，并與西醫(yī)常規(guī)抗感染治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組有效率(94.4%)高于對照組(86.7%，P<0.05)，發(fā)熱、肺啰音消失時間短于對照組(P<0.05)。研究證實，痰熱清注射液對發(fā)熱遞質(zhì)的升高有顯著的抑制作用，能夠有效阻止免疫細(xì)胞的超敏反應(yīng)；對肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌等多種常見致病菌均有抑制作用；同時還可減輕肺泡炎癥滲出，阻止炎癥對肺泡上皮的損傷，使肺泡滲出范圍顯著縮小[22]。任建中等[23]采用丹紅注射液輔助治療老年重度肺部感染16例。結(jié)果：總有效率93.8%。丹紅注射液能有效改善老年患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，改善肺循環(huán)缺血缺氧狀態(tài)，加快肺血流，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，輔助抗生素治療，提高了老年重度肺部感染的臨床療效。梁冰等[24]采用喜炎平穴位注射配合玉屏風(fēng)散結(jié)合治療老年肺部感染后啰音吸收不良，有效率100%。喜炎平是穿心蓮提取物，成分為水溶性穿心蓮總內(nèi)酯的磺化物，具有促腎上腺皮質(zhì)作用，能夠提高中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌、病毒作用，提高血清中溶酶體含量；體外抑菌試驗及臨床研究表明，喜炎平對金黃葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等10多種細(xì)菌有明顯抑制作用，同時喜炎平能夠降低毛細(xì)血管通透性，從而減少炎癥滲出。玉屏風(fēng)散由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)3味藥組成，該方具有良好的益氣、固表、斂汗、調(diào)節(jié)腠理開闔、防御外邪侵入之功效。喜炎平結(jié)合玉屏風(fēng)散通過上述作用發(fā)揮解熱消炎功效，治療老年肺部感染取得突出療效。

3 結(jié)語與展望

老年肺部感染的發(fā)病機(jī)制目前主要有：老年人免疫系統(tǒng)功能隨年齡增長而衰退，吸入性感染的幾率增多，危險因素增加，老年肺部感染發(fā)病機(jī)制基本明確。西醫(yī)抗感染治療在老年肺部感染是快速有效的，但主張聯(lián)合用藥的模式?jīng)]有對老年人免疫功能減低給予足夠的重視，即便給予營養(yǎng)支持的方法是西醫(yī)治療的進(jìn)步，但依然沒有徹底避免上述西醫(yī)病機(jī)與治療不同步的問題，故如何改善老年患者免疫功能及改善其他危險因素的研究將會成為臨床研究的重要方向。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)調(diào)整機(jī)體陰陽平衡、辨證施治個體化治療和中藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)，且對老年肺部感染有深刻的認(rèn)識，已形成一套較為完善的診療體系，但仍需加強(qiáng)老年肺部感染辨證分型的診斷及治療方面的研究，做到迅速有效的治療，減少患者痛苦。

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(本文編輯：曹志娟)

張弘(1968—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)臨床工作。研究方向：糖尿病。

R563.05；R-5

A

1002-2619(2014)10-1577-03

2012-06-26)