張玉平 李平潔

(河北省行唐縣中醫(yī)院骨科，河北 行唐 050600)

骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理及預(yù)防

張玉平 李平潔

(河北省行唐縣中醫(yī)院骨科，河北 行唐 050600)

靜脈血栓形成；靜脈血栓形成；手術(shù)后醫(yī)護(hù)；下肢

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤以下肢多見[1]。下肢DVT的主要原因是血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)，尤其是術(shù)后臥床，致使血流緩慢、血液黏稠度升高，加之手術(shù)對局部靜脈造成損傷，極易引發(fā)血栓形成。下肢DVT造成下肢靜脈回流障礙、肢體功能不全甚至殘疾，患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚青紫。急性期可能由于血栓脫落而發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死，是骨科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，也是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。因此，對下肢DVT形成的護(hù)理及預(yù)防尤為重要。我科對住院的骨科術(shù)后患者120例進(jìn)行了護(hù)理及預(yù)防，結(jié)果如下。

1 臨床資料

2011-12—2012-12我科共收治股骨頭壞死、腰椎退行性側(cè)彎、脛骨骨折、腓骨骨折、髖部骨折等患者120例，并進(jìn)行相應(yīng)的脊柱、髖部、腰部、脛腓骨部位的手術(shù)。其中男80例，女40例；年齡最大80歲，最小3歲；住院時(shí)間14～40d，其中有2例發(fā)生DVT(2例在術(shù)后3～7d內(nèi)出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，局部皮膚溫度升高，經(jīng)彩超確診)，經(jīng)及時(shí)治療和精心護(hù)理，痊愈出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，其余118例均未發(fā)生下肢DVT形成。

2 護(hù) 理

2.1 入院評估 入院后對患者進(jìn)行詳細(xì)評估，結(jié)合術(shù)前檢查，確定是否為高危人群，如高齡、吸煙、肥胖以及嚴(yán)重外傷史的患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

2.2 做好高危人群的健康宣教工作

2.2.1 吸煙患者勸其戒煙，因煙中尼古丁可使血管收縮，增加血液黏稠度。

2.2.2 向患者及家屬講解DVT的原因、危害、常見癥狀，告知患者如有不適，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

2.2.3 向患者講解臥床期間活動(dòng)的重要性，并指導(dǎo)其掌握正確的鍛煉方法。

2.2.4 指導(dǎo)患者多飲水，飲食宜低脂、富含纖維素的食物，保持大便通暢，以防用力排便使腹壓增加影響靜脈回流。

2.3 一般護(hù)理

2.3.1 臥床休息，抬高患肢 急性期應(yīng)絕對臥床2周，禁止按摩患肢，避免患肢活動(dòng)，以防血栓脫落發(fā)生肺栓塞。

2.3.2 適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，緩解患肢水腫。

2.3.3 密切觀察病情變化

2.3.3.1 要注意觀察患者的神志，面部表情，詢問患者的感受，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，提示有發(fā)生肺栓塞的可能，應(yīng)立即將患者平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入并立即通知醫(yī)生，積極配合搶救。

2.3.3.2 密切觀察患肢腫脹情況、患者疼痛程度及皮膚的顏色、彈性、皮膚的溫度，腳趾的活動(dòng)度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，注意測量下肢的粗細(xì)，如有異常，立即采取相應(yīng)的措施，如松解繃帶，抬高患肢并制動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝血藥物。

2.3.3.3 告誡患者戒煙，低脂、高纖維素飲食，保持大便通暢。

2.4 抗凝和溶栓治療的護(hù)理[2]

2.4.1 溶栓治療常用尿激酶8萬U/次，溶于5%葡萄糖注射液250～500mL，每日2次靜脈滴注，共7～10d。

2.4.2 抗凝治療常用肝素間歇靜脈注射法 肝素1mg/kg 體質(zhì)量，加入5%葡萄糖注射液20mL中，每4～6h靜脈注射1次，間隔給藥前1h做凝血時(shí)間測定檢查，用藥5～7d后改用華法林，第1d10～15mg，維持量2.5mg，用藥2個(gè)月左右。

2.4.3 用藥期間觀察有無出血傾向，每日測出凝血時(shí)間或凝血酶原時(shí)間。

2.5 心理護(hù)理 患者因肢體疼痛、腫脹而懼怕活動(dòng)，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁，因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，經(jīng)常與患者交流，多安慰患者，鼓勵(lì)其說出對疼痛的感受，解除患者疑慮，講解早期活動(dòng)的必要性和重要性，并取得家屬的配合，同時(shí)介紹科室的醫(yī)療護(hù)理水平和既往成功的病例，以取得患者的信任。

3 預(yù) 防

3.1 術(shù)后患者返回病房，應(yīng)立即指導(dǎo)家屬給予下肢按摩，方法是由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，按摩時(shí)，應(yīng)由下而上的循序進(jìn)行，每次重復(fù)時(shí)，應(yīng)從小腿遠(yuǎn)端開始，并指導(dǎo)家屬每日進(jìn)行按摩，這樣能加速下肢靜脈血液回流，促進(jìn)血液流動(dòng)，從而預(yù)防下肢DVT形成。

3.2 鼓勵(lì)患者早期在床上進(jìn)行下肢的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，特別是膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，適時(shí)做抬臀動(dòng)作，能起床者盡可能早期下床活動(dòng)，以加速下肢靜脈回流。

3.3 鼓勵(lì)患者多飲水，保持血液稀釋狀態(tài)，多吃新鮮蔬菜、水果、黑木耳等降低血液黏稠度的食物。

3.4 密切觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.5 術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下方獨(dú)墊軟枕，以免影響小腿深靜脈血液回流。

3.6 采用藥物預(yù)防，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地皮下注射低分子肝素鈣5000單位，每日1次，持續(xù)7～14d，注射時(shí)患者取仰臥位，操作者用拇指和示指捏起腹壁皮膚，用1mL注射器垂直刺入腹壁外側(cè)皮下組織。注射過程中，注射部位皮膚始終捏起，維持皮膚皺褶存在，直至注射完畢，注射部位左右交替。同時(shí)在使用抗凝藥物期間，要注意觀察有無出現(xiàn)傾向。嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體的腫脹程度、皮膚顏色、溫度、感覺等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.7 盡量避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎發(fā)生，避免在患肢穿刺，盡量在上肢穿刺，避免長期在同一部位反復(fù)穿刺，盡可能使用小針頭，以減少對血管的損傷。

3.8 應(yīng)用物理預(yù)防措施，醫(yī)學(xué)彈力襪是根據(jù)專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由腳踝處向上逐漸加壓，促進(jìn)靜脈回流，改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防下肢DVT的作用。

4 出院指導(dǎo)

4.1 向患者講解吸煙的危害，告知患者一定將煙戒掉。

4.2 出院后仍需穿彈力襪6個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢，堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長時(shí)間保持同一姿勢。如久站久坐，以防復(fù)發(fā)。

4.3 告知患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物對預(yù)防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)。

4.4 囑其嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。

5 小 結(jié)

骨科手術(shù)可造成靜脈損傷，靜脈血流停滯、緩慢以及血液高凝狀態(tài)，再加上骨科術(shù)后患者常需長期臥床，極易形成血栓，如不采取積極有效的預(yù)防護(hù)理措施，?？蓪?dǎo)致患者DVT，使患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹、小腿潰瘍、行走困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。通過對該類患者術(shù)前評估教育、嚴(yán)密觀察病情，有效地心理護(hù)理及術(shù)后采取的綜合預(yù)防護(hù)理措施，能有效地預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，減輕患者的不必要痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 倪國華，汪娩南，王紹峰.成人護(hù)理(上冊)[M].北京：高等教育出版社，2009：248-249，250.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，(6)：602-604.

(本文編輯：曹志娟)

張玉平( 1970—)，女，主管護(hù)師。從事骨科臨床護(hù)理工作。

R473.6；R543；R543.01

A

1002-2619(2014)10-1574-02

2014-04-16)