馮立 于躍明 張笑萍 于麗 崔榮敏 陶仁海 楊君駿

隨著外科手術的發(fā)展，胃腸外科領域應用吻合器實施機械吻合已日趨廣泛［1］，通過采用一次性吻合器實施消化道吻合，縮短了手術時間，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生。但是在臨床應用中，如何避免使用的相關影響因素，做好手術配合，保證吻合順利實施，從而降低吻合失敗率，是一直探討的問題。我院總結了自2007年1月至2012年12月850例消化道手術，分析使用吻合器實施機械吻合的經(jīng)驗，及導致吻合失敗的原因，從而有針對性地實施手術配合。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實施消化道手術的850例患者中，男557例，女293例;年齡26～79歲，平均年齡(52.5±26.5)歲;食管癌284例，賁門癌202例，直腸癌186例，結腸癌123例，胰十二指腸根治術55例;手術均實施靜脈吸入復合全身麻醉、氣管插管，均采用一次性管型消化道吻合器實施消化道吻合。

1.2 護理

1.2.1 洗手護士的配合

1.2.1.1 知識準備:手術室護士在手術前要有針對性地復習相關的疾病知識，熟悉各個臟器間的解剖關系，熟悉術者的操作習慣并認真了解手術方案、手術步驟和配合要點。了解一次性吻合器結構組成和使用注意事項，了解吻合器的品牌、型號和手術適應證，詳細閱讀使用說明書，掌握不同吻合器的使用要點。

1.2.1.2 器械準備:提前15 min刷手，整理器械臺，將物品擺放規(guī)范、合理，將不同手術步驟所需的器械物品分開放置、分類使用;巡回護士將吻合器外包裝打開遞到器械臺上后，洗手護士要放置在平整寬敞處，平穩(wěn)放置，避免滑脫和零件散落;不要將器械浸入乙醇或季銨溶液。

1.2.1.3 檢查吻合器:去掉護砧板后，檢查吻合器釘倉內鈦釘排列是否整齊，檢查吻合釘是否有缺失和脫出的現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)要立即更換，以免影響使用;在將吻合器遞給術者前要認真檢查所有部件是否齊全，保險閥是否處于關閉狀態(tài)。并提前在吻合器前端涂抹碘伏消毒液，潤滑器身，減輕吻合器置入對消化道粘膜的損傷，擊發(fā)前要認真檢查吻合器對合是否準確，及時向助手傳遞體腔拉鉤保護吻合口的臨近組織［2］，并提醒術者注意直到器械準備好要發(fā)射方可釋放保險。吻合器關閉前，洗手護士與術者共同確認器官是否處于解剖位置，保持吻合器官處于正確方向。

1.2.1.4 術中使用吻合器:在胃壁薄時一定將吻合器擰緊一些，以避免發(fā)生術后出血［3］。要求術者擊發(fā)時均勻有力，洗手護士協(xié)助查看刻度指示窗的桔紅色指針是否完全處于綠色區(qū)域內，是否位于指示窗中央?yún)^(qū);擊發(fā)后提醒術者停留3～15 s再松開，確保釘合牢固。如果夾閉過緊可能造成消化道黏膜被嚴重擠壓，消化道黏膜翻轉，導致血管外露;夾閉過松可導致小血管未被嚴密閉合。不同吻合器對組織壓緊厚度有嚴格要求，手術中應根據(jù)臟器局部組織厚度選擇適宜型號的吻合器，過小或過大均可致吻合失敗。劉中奎等［4］總結吻合器使用型號與組織壓緊厚度之間的關系為，用34 mm吻合器時常用2～2.4 mm，28 mm吻合器時用1.8～2.0 mm，26 號吻合器時常用 1.2 ～1.4 mm。關于使用型號有資料顯示，應盡量選用稍大號的吻合器實施組織吻合，同時注意器身釘架與抵釘座的間距調節(jié)不可過緊，以免出現(xiàn)術后瘢痕性狹窄。如果食管直徑＜2.2 cm且胃腸壁水腫嚴重，就應認為不適合實施機械吻合［5］。吳九發(fā)等［6］也指出，術中食管黏膜水腫者，食管和胃壁明顯增厚超過3mm以上者，食管過細或食管肌層過薄者，宜改用手工吻合。

1.2.1.5 取出吻合器時動作輕柔，先退出抵針座的一邊，為方便退出，將器械轉1/2或3/4圈即可，為確保釘坫不夾帶組織，將器械左右各旋轉90°，要作旋轉式的緩慢退出，即邊旋轉邊慢慢向尾部拉動取出［7］，禁用暴力撕拉。取出吻合器后，洗手護士要仔細檢查切割下來的兩個圓環(huán)組織是否完整，如有缺損應及時告訴術者，同時立即備好手術縫線，協(xié)助術者認真檢查并及時修補缺損部位。機械吻合滿意者不做吻合口包埋加固有利于減少術后吻合口狹窄［8］。

1.2.1.6 術中注意事項:手術過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術，有文獻報道指出，進展期胃癌實施手術時，術中游離癌細胞在腹腔內的檢出率達35%［9］，而這也是術后腫瘤復發(fā)的重要原因之一。因此要明確區(qū)分污染區(qū)和非污染區(qū)，使用吻合器前進行腸道清潔和腹腔沖洗，用碘伏棉球認真消毒管腔壁，防止吻合口感染，防止吻合口瘺。雖然使用吻合器時整個操作是在封閉環(huán)境中進行的，但吻合技術大多應用于食道、直腸等管狀器官和空腔臟器，為了避免管腔的內容物溢出污染體腔，在實施吻合前要用大紗布或紗墊對臨近組織實施一定的保護，紗布使用后的及時放在污物鹽水盆內，器械及吻合器接觸過消化道管腔后，要放于器械臺的污染區(qū)域，吻合器前端用污染的紗布包裹，避免與其他未污染的器械接觸。吻合完畢后更換被污染的手套、器械、敷料，關閉體腔前，使用溫熱蒸餾水沖洗創(chuàng)面和體腔，殺滅脫落的腫瘤細胞，避免體腔和切口種植。食管上段癌頸部吻合及腹會陰聯(lián)合術等多切口手術中，需要變換體位時要重新消毒鋪單，同一手術不同切口的器械應分開放置、分類使用，并相對固定，即污染切口的器械不可以用于無菌切口，并督促術者及時更換無菌手術衣及手套［10］。術中針對即將實施的操作做好各種器械物品的準備，縮短術者等候時間，縮短麻醉時間;及時傳遞手術器械物品，保證手術順利進行，縮短體腔暴露時間，減少體腔臟器熱量的散失，避免核心體溫下降引起相應的并發(fā)癥。資料顯示，低體溫會增加患者并發(fā)心血管疾病的概率，對一些心力衰竭、心臟病患者及體弱患者造成危害［11］。實施機械吻合后要使用溫熱蒸餾水沖洗腹腔并使手術野浸水，巡回護士從胃管內注入適量氣體，洗手護士與術者共同觀察吻合口處是否有氣泡溢出，并最終確認吻合是否良好［12］。

1.2.2 巡回護士的配合

1.2.2.1 提前做好吻合器的準備工作:消化道吻合器是根據(jù)手術需要使用的消化道重建儀器，不同的術者、不同的手術部位對吻合器的要求也不同。適合消化道手術中使用的一次性吻合器種類較多，而且不同的術者對吻合器的型號、品牌的選擇也不盡相同，因此巡回護士術前根據(jù)手術部位及管狀消化器官的大致內徑，根據(jù)患者的體型并結合術者的習慣選擇不同功能、不同型號和品牌的吻合器，檢查外包裝是否干燥、有無破損，檢查滅菌有效日期及合格證，并在拆除外包裝前進一步嚴格核對各項規(guī)格，避免打開后在使用中因不符合手術要求而造成吻合失敗。并再次根據(jù)手術需要與術者認真口述核對吻合器的型號，選擇寬敞平整的操作臺放置平穩(wěn)，檢查吻合器配件是否齊全，并檢查吻合器保險栓是否歸位。

1.2.2.2 根據(jù)手術需要及時調整體位及無影燈光線:直腸癌手術中進行組織解剖和實施吻合時，需將體位調至頭低腳高位，使盆腔組織隨重力作用上移，便于充分暴露直腸周圍組織，便于解剖;開腹賁門癌根治術及食管上段癌進行局部解剖時，需將無影燈光調至確切位置，尤其在實施近端組織閉合時，要及時調節(jié)無影燈光線，仔細查看確保剩余殘端組織足夠長度，為實施機械吻合做好準備。

1.2.2.3 鼻飼營養(yǎng)管:在實施消化道重建后，巡回護士要協(xié)助術者放置鼻飼營養(yǎng)管，順利通過吻合口到達適宜術后引流的解剖部位，固定在手術床上合適部位，既便于觀察引流物的顏色、性質和量，又不至于影響手術和麻醉操作，并確保固定牢固。對于置入鼻飼管困難的患者，可以使用導絲作為內支撐協(xié)助完成操作，避免在消化道打彎影響術后引流。

1.2.2.4 預防低體溫發(fā)生:消化道腫瘤患者大多經(jīng)歷了長時間的營養(yǎng)消耗，長時間進食困難，大多營養(yǎng)狀況較差，再加上手術時間較長，手術創(chuàng)傷較大，而且由于體腔的長時間大面積的暴露，導致術中體液大量明顯，容易導致圍手術期低體溫的發(fā)生。因此在術中要采取一定的保溫措施，例如術前將電熱毯鋪在手術床上，在手術中給予加溫保暖，實施腹腔沖洗時要將沖洗液加溫至37℃左右。

2 結果

吻合成功829例，失敗21例，其中2例食管癌由于消化道管腔狹窄，吻合器器身置入困難，遂更換次一級型號的吻合器完成吻合;食管癌術中切割不全3例，由于反復牽拉吻合口后壁出現(xiàn)撕裂，進行手工縫合修補后未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥;4例上段食管癌實施胸膜頂吻合時，由于食管腔狹窄吻合器置入困難，改為經(jīng)頸部手工吻合成功;2例開腹賁門癌手術由于膈下殘留的正常食管組織過短，出現(xiàn)彈性回縮，使用組織鉗夾持困難，吻合器抵釘座置入困難致食管肌層撕裂，遂實施經(jīng)胸機械吻合成功;2例直腸癌根治術腫瘤與肛門距離為短，實施腫瘤切除后殘留的遠端正常直腸組織殘端過短，抵釘座置入困難，遂改為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治麥氏術;3例直腸癌遠端殘端過細，吻合器與直腸腔內徑不相吻合，更換較次一級的較小型號吻合器完成吻合;同一術者的2例胰十二指腸根治術分別在實施胃-空腸吻合和空腸-空腸吻合后發(fā)現(xiàn)吻合處扭曲，消化道蠕動方向不一致，隨即擴大切除范圍后進行二次機械吻合。3例吻合前未仔細檢查，及時發(fā)現(xiàn)吻合器缺釘情況，導致?lián)舭l(fā)后消化道殘端攣縮、出血，隨即切除吻合部位組織，重新實施機械吻合成功。

3 討論

食管癌手術治療的關鍵環(huán)節(jié)是消化道的重建，而有效地預防術后吻合口狹窄和吻合口瘺，則直接影響到患者的生活質量和術后恢復［13］。一直以來胸外科手術醫(yī)生始終被食管癌切除后的吻合口并發(fā)癥所困擾，有報道顯示術后吻合口瘺的發(fā)生率為10% ～27%［14］。一次性吻合器在臨床的應用，使原來一些難以實施手工吻合的手術，如經(jīng)腹腔全胃切除食道空腸吻合術、低位直腸癌根治術等的吻合難度下降，而且使手術時間大大縮短［15］。

食管癌根治、胃食管吻合術后最嚴重的并發(fā)癥之一是吻合口瘺。初學者特別要注意消化道管狀吻合器組件的完整，按操作步驟規(guī)范使用，并最好在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用，使用相對固定類型的吻合器。目前臨床上常用的有進口和國產吻合器兩種，在國內的大多數(shù)研究中都認為兩種吻合器在手術中的療效相似，不同的只是進口吻合器設計上更為精良，操作手感更佳［16］。手術后患者進食普食開始，每日進食饅頭至少3次，并逐漸增加每日進食量，一直持續(xù)3個月以上，就會明顯減少吻合口狹窄的發(fā)生率，因而可以看出術后吻合口狹窄的發(fā)生率，并非與所選吻合器的型號有直接關系，而是與患者術后的進食結構有很大程度的相關性，另外，瘢痕體質的患者術后發(fā)生吻合口狹窄的幾率要高于其他群體，應注意警惕［17］。

吻合器應用于消化道腫瘤手術中實施重建術是一種簡便省時、安全可靠的方法，適用于因心肺功能較差而不能開胸和年老體弱者，尤其在食管癌、賁門癌和直腸癌切除手術中，存在顯露不佳、部位較深、手術操作困難等情況時，或容易出現(xiàn)術后吻合口瘺的切除手術中更顯其優(yōu)越性。應用消化道圓形吻合器進行機械吻合術與手工吻合比較，更能可靠、迅速地實施吻合，改善局部血供，減少組織水腫和損傷，并由于手術時間縮短而相應的降低胸腹腔污染幾率，減少吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生，提高了手術的療效和安全性，提高患者的生存質量。

消化道吻合器手術成功的關鍵既取決于醫(yī)護的密切配合，又需要手術護士對手術儀器的熟練安裝和使用、手術配合技能的嫻熟和快速準確的實施操作等，從而最終保證手術的順利進行;在手術成功的同時也降低了手術室護士的勞動強度，縮短了患者的麻醉時間［18］。通過制定流程化的手術配合步驟，實施有效的圍手術期護理，為機械吻合成功提供了有效的保障，使消化道手術中的機械吻合成功率明顯提高，減輕了手術室護士的工作量，縮短了手術時間，提高了患者術后的生活質量。

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