高彥陽

(河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院感控部，河北 石家莊 050051)

靜脈滴注中藥注射劑的不良反應(yīng)及護(hù)理防范措施

高彥陽

(河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院感控部，河北 石家莊 050051)

副作用;注射劑;護(hù)理

辨證論治是中醫(yī)治療用藥基礎(chǔ)和精髓［1］，中藥注射劑是采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，從中藥或復(fù)方藥物中提取有效成分制成的注射劑。隨著我國中藥的快速發(fā)展，中藥注射劑在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其療效確切，特別是在清熱解毒、治療腦血管疾病等方面起到了不可替代的作用。但隨著中藥注射劑種類的增多，中藥注射劑的安全問題越來越引起人們的關(guān)注，近年來有關(guān)中藥注射劑引起的不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致死亡事件都時有發(fā)生，如葛根素注射液引起急性血管內(nèi)溶血，蓮必治注射液引起急性腎衰竭，莪術(shù)油注射液引起變態(tài)反應(yīng)性休克等均具有較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和較高的死亡率，這引起廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視。筆者通過分析靜脈滴注中藥注射劑在臨床應(yīng)用中藥物的配伍、使用過程中存在的問題，從護(hù)理工作角度提出了安全防范措施，從而有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 中藥注射劑的特點(diǎn)

中藥注射劑以液體狀態(tài)注入人體組織、血管，快速分解分散，與靶組織或受體作用迅速，尤其靜脈注射藥物直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，適用于危重癥患者的急救。由于注射劑不經(jīng)胃腸道給藥，避免了肝臟的首過作用，具有較高的生物利用度，因此劑量準(zhǔn)確、作用可靠。另外，中藥注射劑進(jìn)行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速康復(fù)，如復(fù)方當(dāng)歸注射液小量穴位注射，對各種急慢性損傷、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定的療效。中藥注射劑尤其適用于那些對胃腸道有刺激性或在消化道失活的中藥，如動物藥中多肽口服在消化道失活，改成注射劑后療效可靠。

2 中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因

2.1 中西藥注射劑配伍出現(xiàn)的問題 在臨床上為了減少患者的液體總量，有時會將中西藥注射劑混合在一起使用，雖然混合后液體的澄明度合格，但是液體內(nèi)的微粒數(shù)增加，肉眼不易觀察到。實驗研究表明，中藥注射劑經(jīng)配伍后直徑在2、5、10 μm的不溶性微粒顯著增加，超出了《中華人民共和國藥典》的限量規(guī)定，認(rèn)為可能是中藥注射劑成分復(fù)雜，因pH值改變或氧化、縮合、水解等而析出微細(xì)沉淀［2］。中藥制劑的配伍比較復(fù)雜，在與西藥聯(lián)合應(yīng)用時可以發(fā)生配伍禁忌，在出現(xiàn)配伍禁忌后，容易產(chǎn)生色澤加深、pH值變化，出現(xiàn)泡沫、沉淀等。如第1組液體氟羅沙星注射液接第2組液體痰熱清注射液時就會在輸液管內(nèi)出現(xiàn)溶液混濁現(xiàn)象。還有頭孢類液體接丹參注射液也會出現(xiàn)上述現(xiàn)象，這是由于兩藥之間出現(xiàn)了嚴(yán)重的配伍禁忌，不但起不到治療疾病的作用，反而會使其毒性增強(qiáng)。

2.2 中藥注射劑內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定 中藥材受到產(chǎn)地、季節(jié)、時間、加工炮制的影響，其質(zhì)量直接影響中藥注射劑的質(zhì)量，因產(chǎn)地不同、采摘時間不同、加工炮制方法的差異，藥物的有效成分和毒性也不相同，因此中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生與中藥質(zhì)量存在一定的相關(guān)性。

2.3 配制方法不當(dāng) 配液后放置時間過長、不同藥物使用同一個注射器、未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程等都可以造成藥物之間出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物析出雜質(zhì)增加，微粒增大而發(fā)生沉淀。

2.4 超劑量使用 超劑量使用可造成藥物濃度過高，任意加大劑量可能造成不良反應(yīng)，蔡皓東［3］對158例雙黃連粉針劑不良反應(yīng)報告分析，結(jié)果表明超劑量、超濃度使用雙黃連粉針劑均可出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 靜脈滴注速度過快 靜脈滴注速度過快可引起局部血管刺激性疼痛，甚至發(fā)生靜脈炎。靜脈滴注速度過快，由于單位時間內(nèi)輸進(jìn)體內(nèi)的致敏物含量或熱原量增加達(dá)到一定量時易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)及熱原反應(yīng)，對體質(zhì)虛弱及敏感患者可能引起不良反應(yīng)。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)不完善 1993年以前，我國對中藥注射劑沒有明確的技術(shù)指導(dǎo)原則，1993年國家規(guī)定了中藥注射劑研發(fā)要求，其中一條是以凈藥材投料制成的中藥注射液中能夠可測成分必須達(dá)到總固體物的20%，以有效部位投料制成的中藥制劑可測成分達(dá)到總固體成分的70%，這些規(guī)定對于成分復(fù)雜的中藥，其內(nèi)涵不明的物質(zhì)是什么，是否與不良反應(yīng)有關(guān)均不得而知。

3 預(yù)見性護(hù)理防范措施

3.1 用藥前詳細(xì)詢問過敏史 詢問患者過敏史，配制試敏液。加強(qiáng)心理護(hù)理，對有過敏史者，在其輸液卡上貼上紅色標(biāo)記以引起各班護(hù)理人員的警惕。詢問患者過敏史包括藥物過敏史、食物過敏史及疾病過敏史等，對有過敏史、年老體弱、肝腎功能不全、小兒等特殊人群要慎重用藥。靜脈滴注過程中要注意觀察有無變態(tài)反應(yīng)并備好急救藥物。

3.2 規(guī)范技術(shù)操作 配藥前認(rèn)真檢查藥物的外觀質(zhì)量，有無渾濁、沉淀、變色、漏氣等問題，查看藥品的出廠日期和有效期，杜絕使用不合格注射劑。仔細(xì)閱讀說明書，了解藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)等提示，嚴(yán)格把握藥物輸注時的濃度范圍。嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，用藥前認(rèn)真檢查藥物，如出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等質(zhì)量問題，不得使用;對需要靜脈滴注多組液體的患者，在2組液體之間，最好使用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，使兩藥之間互不影響;認(rèn)真按照操作規(guī)范進(jìn)行，不同的藥物不得使用同一個注射器，藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，對粉劑應(yīng)先將藥物充分溶解后再加入液體中，避免造成藥物性微粒增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格控制滴速和給藥濃度 用藥前仔細(xì)閱讀說明書，按照藥品說明書中規(guī)定選擇溶媒，注意藥物濃度，嚴(yán)格按說明書使用劑量，不要隨意加大用量。靜脈滴注過程中要嚴(yán)格控制滴速，尤其是對小兒及老年體弱、冠心病患者更應(yīng)注意，滴速以控制在40滴/min為宜。由于不同的個體在性別、年齡、生理、病理狀態(tài)，尤其遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)及個人習(xí)慣等方面都存在著差異，所以對藥物不良反應(yīng)的敏感性不同。因此，同一劑量、同一藥物絕大多數(shù)患者能耐受，但有的病例會出現(xiàn)不良反應(yīng)。密切觀察患者臨床表現(xiàn)，告知患者及家屬藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，及時反饋靜脈滴注時的各種反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時對癥處理。必要時進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)。

3.4 嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng) 特別是在患者用藥初期，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，觀察患者如出現(xiàn)胸悶、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)及早處理，并告知患者在用藥過程中如有任何不適應(yīng)及時告訴醫(yī)生和護(hù)士，以便及早采取應(yīng)對措施。靜脈滴注結(jié)束后，囑患者臥床留觀30 min，如無不適，方可離開。告知患者遲發(fā)型反應(yīng)的表現(xiàn)，如有不適，及時與醫(yī)生聯(lián)系。

3.5 建議使用精密過濾輸液器 輸液器對于靜脈滴注中《中華人民共和國藥典》規(guī)定微粒數(shù)的控制作用是關(guān)鍵性的，可見選擇高質(zhì)量醫(yī)療用品是醫(yī)療安全的保證之一［4］，也是減少患者由于靜脈滴注引起的不良反應(yīng)的有效措施。所以，在輸入中藥注射劑時盡量使用精密過濾輸液器，其濾過裝置采用雙層過濾介質(zhì)結(jié)構(gòu)，不易脫落，因此其納污能力強(qiáng)，過濾精度高，可有效阻止微粒進(jìn)入人體內(nèi)，減少微粒對血管的刺激，減少靜脈炎發(fā)生。同時，也去除藥物中的雜質(zhì)及不溶性微粒，提高了輸入液體的純度，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

4 建立不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)

針對目前中藥注射劑使用量大、品種繁多的情況，我院建立了中藥注射劑不良反應(yīng)登記報告制度和嚴(yán)重不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部對臨床使用中藥注射劑及操作環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)，并組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了護(hù)理人員對藥物不良反應(yīng)突發(fā)事件的防范能力，從而保障患者用藥的安全性和治療效果，極大減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

小 結(jié) 我國最早的藥學(xué)文獻(xiàn)《神農(nóng)本草經(jīng)》就將各種藥物的配伍使用關(guān)系歸納為“七情”，對中藥不良反應(yīng)的防范和處理就有高度認(rèn)識，在中藥配伍時“相畏、相殺”就能減輕或消除不良反應(yīng)，而“相惡、相反”的配伍就產(chǎn)生或增加中藥的不良反應(yīng)。首先，要嚴(yán)格遵循《中藥注射劑研究的技術(shù)要求》中所制定的中藥注射劑的研制，應(yīng)根據(jù)臨床急重癥用藥需要及療效明顯優(yōu)于其他給藥途徑的原則。其次，中藥注射劑組方要本著宜簡不宜繁的原則，成分越復(fù)雜質(zhì)量可控性越差，不良反應(yīng)越嚴(yán)重。第三，嚴(yán)格進(jìn)行上市前安全性評價，嚴(yán)格執(zhí)行藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范(GLP)、藥品臨床試驗管理規(guī)范(GCP)的操作規(guī)程。加強(qiáng)輔料的安全性研究?？傊?，中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的原因復(fù)雜，且無特異性拮抗劑，加強(qiáng)中藥注射劑圍靜脈滴注期的護(hù)理及預(yù)防，可以及時發(fā)現(xiàn)、處理不良反應(yīng)，最大限度地降低藥源性損害，同時也能夠有效減少或避免醫(yī)療糾紛。

［1］張明生，周亞軍.淺談中藥藥源性疾病的預(yù)防［J］.光明中醫(yī)，2008，23(12):2027.

［2］劉鳳琳，周建軍.清開靈注射液與輸液配伍的穩(wěn)定性考察［J］.中國中藥雜志，1998，23(6):357-358.

［3］蔡皓東.雙黃連針劑不良反應(yīng)病例分析［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，1999，1(1):36-40.

［4］汪艷，王桂芳，葉海英.靜脈用藥不良反應(yīng)與藥液中不溶性微粒數(shù)量相關(guān)性的初步分析［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，24(1):24-26.

(本文編輯:習(xí) 沙)

R28;R285.6;R248

A

1002-2619(2014)08-1220-02

高彥陽(1970—)，女，副主任護(hù)師。從事臨床護(hù)理工作。

2013-02-27)