常佩芬 馬 倩 王 顯

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管研究所，北京 100700)

中西醫(yī)結(jié)合治療二尖瓣狹窄伴巨大雙房心力衰竭1例

常佩芬 馬 倩1王 顯

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管研究所，北京 100700)

心臟瓣膜疾??；心臟擴大；并發(fā)癥；心力衰竭

1 病例摘要

萬某，男，85歲。因反復喘憋5年，加重伴雙下肢水腫6個月于2013-11-22入院。 患者5年前因喘憋、雙下肢水腫，于中日友好醫(yī)院診為“高血壓性心臟病，心功能Ⅲ級，心臟瓣膜退行性變”，經(jīng)降壓、抗心力衰竭治療后好轉(zhuǎn)出院，此后間斷服用福辛普利、托拉塞米、地高辛等藥物治療。6個月前無明顯誘因喘憋加重，活動后明顯，伴雙下肢水腫，遂來我院。患者既往有原發(fā)性高血壓病史40余年，最高血壓21.4/12.0kPa(160/90mmHg)，平時口服藥物治療，血壓控制尚可。查體：體溫36.3℃ 血壓 14.5/10.4kPa(110/80mmHg)，脈搏 60次/min，呼吸16次/min，神志清，精神差，高枕臥位，雙側(cè)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。右下肺叩診實音，呼吸音消失。心界向兩側(cè)擴大，心率68次/min，房顫律，二尖瓣及三尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6收縮期吹風樣雜音，未聞及心包摩擦音。蛙狀腹，移動性濁音陽性，肝臟右肋緣下5cm，劍突下6cm，質(zhì)中。雙下肢重度凹陷性水腫，腫及腰骶部。舌黯紅，苔薄黃，脈沉弱。入院后行冠脈CT：未見明顯狹窄。超聲心動：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，巨大雙房：左房66.8mm×128mm，右房78.9mm×129mm；左室52.3mm×35.9mm，右室橫徑 65.5mm；肺動脈主干內(nèi)徑 28mm，射血分數(shù)(EF)值61%；收縮期二、三尖瓣可見大量返流信號，舒張功能減低。入院診斷：心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，雙房明顯增大；原發(fā)性高血壓病2級，很高危組。入院后據(jù)患者病情予以停用地高辛，其心功能不全以右心力衰竭為主，予以利尿劑(托拉塞米聯(lián)合安體舒通)、β受體阻滯劑(富馬酸比索洛爾)治療。中醫(yī)診治：患者舌黯紅，苔薄黃，脈沉弱。辨證為氣虛血瘀，水泛心肺。治宜理氣活血，瀉肺利水。方用郭維琴教授心衰方[1]加減，藥物組成：黨參25g，生黃芪20g，澤蘭15g，車前子10g，豬苓15g，茯苓25g，葶藶子15g，丹參15g，紅花12g，炒白術(shù)25g，大腹皮15g，木香10g，厚樸10g。水煎服，日1劑。服用10劑后，患者喘憋明顯好轉(zhuǎn)，可平臥，水腫減至足踝，腹水明顯減少。

2 討 論

老年性心力衰竭原因主要有退行性瓣膜病變、高血壓性心臟病、冠心病、風濕性心臟病等?；仡櫥颊呦嚓P(guān)病史及檢查結(jié)果，該病例具有以下特點：①瓣膜病變主要累及二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣，導致巨大雙房，巨大左心房易導致左心房壓力增高，使肺間質(zhì)淤血、水腫；還可壓迫氣管、支氣管、肺組織以及心臟其他部位如左心室壁，嚴重影響心肺功能；巨大右心房可導致肝臟淤血、水腫，導致一系列消化道癥狀；②超聲顯示巨大雙房，是二尖瓣、三尖瓣瓣膜病變中所罕見的；③癥狀主要以右心力衰竭為主，左室收縮功能未明顯受損；④患者心力衰竭，心功能差，心力衰竭癥狀極難糾正，西醫(yī)治療改善不明顯，配合使用中醫(yī)治療后，效果明顯。

心臟瓣膜合并巨大心房的患者宜采取綜合治療措施，采用雙心房折疊術(shù)[5]以減輕對肺、支氣管等壓迫，有利于術(shù)后早期心肺功能的改善，同時重視圍術(shù)期的治療，可提高患者的生存率。但患者因年紀較大，拒絕手術(shù)治療，故臨床上主要以中西醫(yī)保守治療為主。根據(jù)臨床特點，給予β 受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、利尿劑等對癥治療，且患者配合中醫(yī)治療，運用郭維琴的心衰方綜合治療，癥狀改善明顯。郭維琴教授[1]認為心力衰竭是多種原發(fā)病引起的全身性疾病，主要由于陽氣虛衰、水飲瘀血互結(jié)而成。心氣虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要病理產(chǎn)物。故認為本病總的病機為氣虛血瘀，陽虛水泛。患者年老體虛，氣虛無力推行血液，氣血運行不暢，瘀血停滯，結(jié)合患者怕冷、喜熱飲、水腫等癥狀，選方用藥，辨證施治，療效顯著。

[1] 郭維琴.郭維琴臨證精華[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：22-37.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1283-1306.

[3] 王士雯，錢方毅，周玉杰.老年心臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：583-586.

[4] 陳灝珠.Braunwald心臟病學：心血管內(nèi)科學教科書：英文影印版[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1476-1480.

[5] 陳林，肖穎彬，王學鋒，等．心瓣膜病變合并巨大左心房的外科治療[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2003，25(16)：1459-1461.

(本文編輯：李珊珊)

常佩芬(1972—)，女，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，博士。從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床及教學工作。

R654.1；R654.2；R541.610.58

B

1002-2619(2014)10-1510-01

2013-12-26)

1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科2013年碩士研究生，北京 100700