龐永平

（河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院介入科，河北張家口 075000）

介入取栓術(shù)治療急性腸系膜上動脈栓塞51例效果觀察

龐永平

（河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院介入科，河北張家口 075000）

目的探討取栓術(shù)在急性腸系膜上動脈栓塞治療中的應(yīng)用及其效果。方法選取在我院收治的通過血管造影確診為急性腸系膜上動脈栓塞患者51例，采取經(jīng)皮動脈長鞘抽（溶）栓術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果通過取栓術(shù)進(jìn)行治療，51例患者均順利將栓子取出，動脈打通。治療痊愈47例，有效4例（其中有1例患者動脈打通以后開口位置出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，因患者家屬拒絕治療，2 d后發(fā)生死亡），患者在治療出院后1個月內(nèi)均沒有出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，也沒有出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論急性腸系膜上動脈栓塞患者采用介入取栓術(shù)治療，能顯著提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥率，這對降低急性腸系膜上動脈栓塞的死亡率具有非常重要的意義。

急性腸系膜上動脈；栓塞；介入；取栓術(shù)

急性腸系膜上動脈栓塞的發(fā)病率雖然不高，但因其起病較為隱匿，初次明確診斷率并不高。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的提高，其診斷率水平逐年提高，依靠血管造影技術(shù)，對于位于腸系膜上動脈的栓子可以介入取出，從而達(dá)到治愈疾病的目的[1]，我院從2008年開始在急性腸系膜上動脈栓塞治療中開展取栓治療，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2008年1月至2011年12月收治入院的通過血管造影確診為急性腸系膜上動脈栓塞患者51例，其中男性33例，女性18例；年齡34～81歲，平均（61.2±12.4）歲；具有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動疾病史者23例，血栓形成19例，慢性腸道缺血性疾病的急性發(fā)作者6例，左心房黏液瘤3例。51例患者中有1例患者在手術(shù)前沒有心臟疾病過往史，在取出黏液樣栓子后，復(fù)查心臟多普勒診斷為左心房黏液瘤。入組患者的主訴均為急性腹部疼痛，從起病到檢查血管造影時病程為3.5～11 h，其中有7例患者還出現(xiàn)輕微腹膜炎的臨床癥狀。

1.2 血管造影途徑均采取正側(cè)位主動脈血管造影方法，其目的是排除腸系膜上動脈開口部位血管阻塞，或腎動脈栓塞等[2]；然后進(jìn)行腸系膜上動脈造影，以確定阻塞的位置、面積、嚴(yán)重程度等。

1.3 取栓術(shù)操作過程常規(guī)對患者操作區(qū)域皮膚消毒后選擇超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)經(jīng)過動脈梗阻區(qū)域，將長動脈鞘管（通常選擇型號為8F型）代替造影管進(jìn)行動脈內(nèi)穿行，與動脈內(nèi)導(dǎo)絲并行穿過動脈梗阻區(qū)域，緩慢退出擴(kuò)張導(dǎo)管，選擇10 ml針管回抽，直至看到有鮮血進(jìn)入針筒內(nèi)，再將針筒內(nèi)血液推出至血管，從而再次確認(rèn)有無栓子，進(jìn)行二次動脈造影以充分了解動脈內(nèi)血流情況。值得注意的是，以上操作流程必要時可以重復(fù)，從而保證血管內(nèi)栓子的充分取出。另外，獨(dú)對于一些動脈的細(xì)小分支，由于其動脈管徑不同，可以依據(jù)各個管徑大小選擇不同管徑的導(dǎo)管，抽取的則是方法一致的，判斷栓子的新鮮程度，來選擇是否選用人纖維蛋白溶酶。在取栓術(shù)操作過程中可以使用靜脈輸液泵持續(xù)輸入肝素鈉以抗凝，輸注速度一般在800 U/h左右，如遇到造影時患者動脈出現(xiàn)痙攣發(fā)作，通過動脈導(dǎo)管可以使用少量罌粟堿來穩(wěn)定動脈平滑肌痙攣，改善動脈血流動力學(xué)。51例患者在治療結(jié)束后，均通過院外隨訪了解患者出院后疾病恢復(fù)情況，隨訪時長1個月，每星期一次，共4次。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈：腹部疼痛消除，通過相關(guān)檢查，持續(xù)1個月以上不具陽性的體征；有效：腹部的疼痛有一定程度的減緩，腹膜刺激表現(xiàn)有所減輕或局限，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行治療；無效：臨床表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)的跡象，腹部疼痛持續(xù)嚴(yán)重或者發(fā)生腹膜刺激的臨床特征，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 血管造影情況51例患者血管造影中腸系膜上動脈主干血管栓塞患者42例（占82.35%），空腸動脈栓塞患者5例（占9.81%），回腸動脈栓塞患者2例（占3.92%），肝動脈、胃十二指腸動脈血栓栓塞患者2例（占3.92%）。

2.2 治療效果51例患者中治療痊愈者47例（占92.16%），有效者4例（占7.84%），無效者0例。在成功取栓后5例慢性腸道缺血性疾病急性發(fā)作患者進(jìn)行了置入支架治療；1例慢性腸道缺血性疾病急性發(fā)作患者在其腸系膜上動脈打通后，出現(xiàn)腸系膜上動脈開口位置嚴(yán)重狹窄，由于患者家屬拒絕進(jìn)一步治療，于2 d后死亡。其余50例患者在治療出院后1個月隨訪期內(nèi)均沒有出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，也沒有出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

急性腸系膜上動脈栓塞的發(fā)病率雖然不高，但是一旦發(fā)病，很難在第一時間得到確診，并且無法及時進(jìn)行有效的治療，從而對患者的腸道損害極大，甚至可以引起大面積腸道缺血壞死，最終導(dǎo)致患者死亡[3]?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)和介入操作水平的提高極大的提高了急性腸系膜上動脈栓塞疾病的首次確診率。目前，采取介入治療成為應(yīng)對缺血性腸道疾病的首選治方法，特別是將血管擴(kuò)張藥物由導(dǎo)管注入腸腔、通過導(dǎo)管注入溶栓藥物等技術(shù)，運(yùn)用尤為廣泛[4]，而采用機(jī)械手法在腸系膜上動脈上操作，將形成的血管栓子取出，是一個較為大膽的嘗試。筆者采取動脈內(nèi)鞘管吸取腸系膜上動脈的栓子，從本組臨床研究結(jié)果來看，治療效果良好，其優(yōu)點(diǎn)是有效避免了因使用單純大量溶栓藥物而帶來的不良反應(yīng)，手術(shù)操作的并發(fā)癥與疾病復(fù)發(fā)率較低。

急性腸系膜上動脈栓塞疾病的確診，爭取在第一時間進(jìn)行血管造影來協(xié)助診斷，尤其是找出病變閉塞動脈的位置，在進(jìn)行介入操作時，觀察要細(xì)致，動作要輕柔，注意保護(hù)動脈內(nèi)壁。如果在取栓操作時出現(xiàn)動脈痙攣或者血栓較為新鮮的情況，可以酌情使用罌粟堿以解除血管平滑肌痙攣，人纖維蛋白溶酶來溶解血栓，以迅速開通動脈通路，恢復(fù)血液灌注，值得注意的是，當(dāng)腸道缺血時間大于10 h的情況下，一方面積極恢復(fù)動脈的血流灌注，緩解腹部疼痛癥狀，必要時可以放置支架，另一方面也要密切觀察患者病情進(jìn)展，以免出現(xiàn)腹膜炎癥癥狀，一旦出現(xiàn)類似癥狀，則建議轉(zhuǎn)開腹治療以確?；颊呱?。

取栓術(shù)的開展與具體操作流程中需注意的事項：首先是急性腸系膜上動脈栓塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)問題。當(dāng)前，缺血性腸道疾病的診斷要以血管造影結(jié)果為最終依據(jù)，血管造影結(jié)果在目前依然是血管性疾病判斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，一旦患者出現(xiàn)急性腸系膜上動脈栓塞的近似癥狀時，要第一時間進(jìn)行相關(guān)造影檢查，為下一步的治療提供有力準(zhǔn)確的依據(jù)。此外值得注意的是，隨著CT血管造影以及磁共振造影技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷的水平與傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影不相上下，因此，在患者出現(xiàn)腸道缺血可疑癥狀時，也可以采用CT或者磁共振造影的方法來協(xié)助診斷[6]；其次是采用血管長鞘管進(jìn)行取栓的操作，這種長鞘管具有幾點(diǎn)優(yōu)勢，一是管道的開口較大，對于吸取栓子的效果較好，二是鞘管質(zhì)地較軟，且擴(kuò)張管的軸線與導(dǎo)絲的軸線平行，在進(jìn)入病變閉塞血管時可以順利通過，而且對于血管內(nèi)壁具有保護(hù)作用[7]。此次在臨床實際使用中可以看出，這種操作方法安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對于操作者的技術(shù)要求不高，此外，對于動脈各個粗細(xì)不同分支，可以采用各種不同腔徑的鞘管進(jìn)行操作取栓，從而取得良好的療效；其三是對于血栓形成的缺血性腸道疾病，在血栓形成的初期，栓子新鮮，易于溶解，可以先嘗試采用溶栓治療，當(dāng)然在溶栓治療中，對于從心臟脫離的栓子要尤其注意，慎重溶栓以防栓子沿動脈血流至管腔較窄的冠狀動脈或腦部動脈，出現(xiàn)更加嚴(yán)重的情況，對于慢性缺血性腸道疾病的患者，在取栓治療的同時，可以放入支架以保持動脈基本形態(tài)，從而保證血管的持續(xù)供血，降低疾病反復(fù)發(fā)作的概率。

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1003—6350（2014）05—0736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0286

2013-11-21）

龐永平。E-mail：383750767@qq.com