于金棟 曹世強(qiáng) 呂麗柯

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸腦病科，天津 300150)

中醫(yī)藥治療卒中后肩手綜合征臨床研究進(jìn)展

于金棟 曹世強(qiáng) 呂麗柯

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸腦病科，天津 300150)

卒中；并發(fā)癥；反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙；中醫(yī)藥療法；綜述

肩手綜合征 (shoulder-handsyndront，SHS)是指卒中后并發(fā)的以突然出現(xiàn)的肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，手水腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮，手指攣縮畸形，直至患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失為主要表現(xiàn)的癥候群，是影響患肢功能康復(fù)的主要原因[1]。近年來(lái)醫(yī)務(wù)工作者圍繞著SHS做了大量的臨床研究，我們僅將近5年涉及中醫(yī)藥治療SHS的臨床研究綜述如下。

1 中藥內(nèi)治

段紅莉等[2]應(yīng)用柔肝理筋化濕通絡(luò)法治療卒中后SHS 22例，在神經(jīng)內(nèi)科一般治療處理及基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上用柔肝理筋、化濕通絡(luò)法自擬方口服，藥物組成：白芍藥30g，炙甘草10g，石斛15g，烏梅10g，雞血藤24g，蟲6g，木瓜15g，薏苡仁24g，海桐皮24g，桑枝30g，地龍15g，蘄蛇6g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。對(duì)照組21例用神經(jīng)內(nèi)科一般治療處理及基礎(chǔ)康復(fù)治療。2組均治療56d。觀察2組治療前后臨床療效、Brathel指數(shù)評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分及水腫程度評(píng)分。結(jié)果：治療組愈顯率86.36%，對(duì)照組愈顯率47.62%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后Brathel指數(shù)評(píng)分、ADL評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分及水腫程度評(píng)分，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且2組治療前后比較評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。

2 中藥配合針灸

鄭書全[3]應(yīng)用電針配合中藥治療卒中后SHS 24例。對(duì)照組24例用頭針(2/5運(yùn)動(dòng)區(qū)，2/5感覺區(qū))，電針八邪、十宣、肩三針、曲池、合谷、外關(guān)、陽(yáng)池、陽(yáng)溪等穴治療。治療組24例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)中藥，藥物組成：桃仁10g，紅花15g，川芎30g，白芍藥15g，當(dāng)歸15g，雞血藤30g，忍冬藤30g。氣虛加黃芪60g、黨參30g；陽(yáng)虛加桂枝20g、細(xì)辛6g；陰虛加熟地黃15g、山茱萸15g；疼痛劇烈加姜黃30g、延胡索20g、蒲黃20g。水煎取汁900mL，每次服150mL，分6次36h服完，10d為1個(gè)療程，每療程期間間隔3d，4個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果：治療組Ⅰ期15例，痊愈5例，顯效4例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率93%；對(duì)照組Ⅰ期15例，痊愈4例，顯效3例，有效5例，無(wú)效3例，總有效率80%。治療組Ⅱ期、Ⅲ期9例，痊愈l例，顯效3例，有效2例，無(wú)效3例，總有效率66%；對(duì)照組Ⅱ期、Ⅲ期9例，顯效2例，有效3例，無(wú)效4例，總有效率55%。2組各期總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。段紅莉等[4]應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療卒中后SHS 36例。對(duì)照組35例在神經(jīng)內(nèi)科一般治療處理及基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用針灸治療，取穴：肩髃、曲池、外關(guān)、后溪、合谷，以得氣為度，留針30min。電針用6805-A型電針儀(廣東省汕頭市醫(yī)用設(shè)備有限公司)，接肩髃、臂臑、曲池、合谷2組穴，刺激時(shí)間15min，疏密波，刺激強(qiáng)度以引起肌肉微微顫動(dòng)、患者耐受為宜。治療組36例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予柔肝理筋、化濕通絡(luò)法自擬方口服，藥物組成：白芍藥30g，炙甘草10g，石斛15g，烏梅10g，雞血藤24g，蟲6g，木瓜15g，生薏苡仁24g，海桐皮24g，桑枝30g，地龍15g，蘄蛇6g。按常規(guī)煎藥法，煎取藥液300mL，分早、晚2次飯后1 h服?？筛鶕?jù)患者兼證適當(dāng)加減藥物，共治療56d。結(jié)果：治療組總有效率94.44%，對(duì)照組總有效率87.71%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。黃裕桂等[5]應(yīng)用針?biāo)幣浜现委熤酗L(fēng)后SHS 28例。對(duì)照組28例采用單針灸治療，取穴：肩髃、曲池、外關(guān)、后溪、合谷。以得氣為度，留針30min。電針用6805-A型電針儀(山東省青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司)，接肩髃、臂臑，曲池、合谷2組穴，刺激時(shí)間15min，疏密波，刺激強(qiáng)度以引起肌肉微微顫動(dòng)、患者耐受為宜。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通絡(luò)活血湯內(nèi)服治療，藥物組成：獨(dú)活15g，羌活10g，薏苡仁15g，益母草10g，白芍藥8g，制半夏8g，細(xì)辛1.5g，甘草5g，按常規(guī)煎藥，煎取藥液300mL，每日分2次早、晚飯后服，可根據(jù)患者兼證適當(dāng)加減藥物。2組均治療28d。結(jié)果：治療組總有效率89.3%，對(duì)照組總有效率67.9%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 中藥外治

3.1 中藥熏敷 植昌嘉等[6]應(yīng)用中藥熏藥治療卒中后SHS 30例。對(duì)照組 30例在控制血壓、血糖、血脂的基礎(chǔ)上，加用血栓通針改善腦循環(huán)，腦蛋白水解物針營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，阿司匹林腸溶片(拜爾)抗血小板聚集及針灸治療，取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、肩髃透臂牖、肩髎透臂臑、條口透承山、肩前、肩貞。治療組 30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予中藥熏藥局部治療，藥物組成：當(dāng)歸 15g，紅花 10g，牛膝 25g，桂枝15g，陳艾 15g，淫羊藿 30g，豨蘞草 15g，絡(luò)石藤 20g，雞血藤 30g，獨(dú)活 30g，防風(fēng) 15g，地龍 15g (經(jīng)機(jī)器打成粉末用紗布包扎成藥球放入 52°白酒中煮沸，并在相應(yīng)穴位用力來(lái)回推熨)。結(jié)果：治療組治療前后上肢肌力及疼痛評(píng)分差值明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呂暢[7]應(yīng)用中藥濕熱敷治療SHS 40例。將80例SHS患者隨機(jī)分為2組，各40例，2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，治療組增加中藥濕熱敷，藥物組成：艾葉20g，桂枝18g，當(dāng)歸20g，海桐皮30g，紅花10g，豨蘞草30g，片姜黃20g，雞血藤30g，桑枝30g，透骨草30g，赤芍藥20g，三七20g。用上述中藥混合均勻裝入布袋，松緊適宜，縫合袋口，放入有適量清水的鍋中浸泡30min，用大火煮沸，文火煎煮30min再把大小適宜的毛巾放入鍋中連同藥物煮沸10min，浸泡煎煮后將毛巾浸濕敷于患肢，用保鮮膜包裹保溫，每隔15min更換1次，持續(xù)熱敷30min，溫度42～45℃，避免燙傷。每日1次，30d為1個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率95%，對(duì)照組總有效率77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 中藥熏蒸 丁友英[8]應(yīng)用中藥熏蒸治療卒中后SHS 36例，在常規(guī)康復(fù)和針灸治療的基礎(chǔ)上予中藥熏蒸治療，藥物組成：獨(dú)活15g，羌活15g，細(xì)辛10g，川烏頭、草烏頭各12g，秦艽15g，檀香15g，伸筋草25g，薄荷20g，紅花8g，五味子10g。采用JY-80型離子噴霧器將中藥藥汁噴霧于患肢30min，每日2次，溫度控制在40～50℃，噴頭距離患肢30～35cm，以防燙傷。對(duì)照組36例予常規(guī)康復(fù)和針灸治療。2組均以7d為1個(gè)療程，觀察14d。結(jié)果：治療組總有效率94.44%，對(duì)照組總有效率80.56%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。涂穎廷等[9]應(yīng)用中藥熏蒸治療中風(fēng)后SHS 23例。對(duì)照組20例采用常規(guī)康復(fù)治療。治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬通絡(luò)止痛湯中藥熏蒸治療，藥物組成：透骨草、伸筋草、絡(luò)石藤、雞血藤各30g，桑枝、漢防己、制乳香、制沒(méi)藥、桂枝、薏苡仁、紅花各15g。水煎取汁約500mL，熏蒸患側(cè)上肢，每次30min，每日2次，7d為l個(gè)療程，連續(xù)28d。結(jié)果：治療組總有效率91.3%，對(duì)照組總有效率70.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 中藥導(dǎo)入 包忠穎[10]應(yīng)用經(jīng)穴位中藥離子導(dǎo)入治療中風(fēng)后SHS 39例。對(duì)照組39例予常規(guī)康復(fù)治療，治療組常規(guī)治療上加經(jīng)穴位中藥離子導(dǎo)入進(jìn)行治療。具體方法：中藥以黃芪桂枝五物湯加味(藥物組成：黃芪30g，白芍藥15g，桂枝10g，細(xì)辛5g，姜黃15g，地龍15g，桑枝15g，紅花10g，蘇木10g)用水煮成中藥煎劑備用。采用LZH．II離子注入治療儀。治療前，先將藥墊(兩極)泡在藥液中加溫，擰干，后放棉布襯墊及電極板。治療時(shí)分3組：第1組一極板放置患肩肩前穴，另一極板放置肩貞穴；第2組一極板放置患肩合谷穴，另一極板放置外關(guān)穴；第3組一極板放置患肩曲池穴，另一極板放置手三里穴。每組治療時(shí)均蓋上塑料布，沙袋壓定。先選擇直流治療5min，再脈沖治療10min。電流量因人和部位不同而調(diào)節(jié)，一般以有舒適的溫?zé)岣泻歪槾贪阏痤澕纯?。每?次，5d為1個(gè)療程，療程間休息2d，治療28d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療組總有效率87.17%，對(duì)照組總有效率76.92%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后肩痛程度積分改善、Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分改善、手腫程度改善、治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。曲紅偉等[11]應(yīng)用紅花油超聲波透入治療中風(fēng)后SHS 32例。對(duì)照組29例采用康復(fù)訓(xùn)練，治療組32例在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，用紅花油超聲波透入，用英國(guó)BTL-5000超聲波治療儀，頻率為0.8～1 MHz，急性期開始治療3min，恢復(fù)期開始治療5min，隨后逐漸延長(zhǎng)治療時(shí)間，但不能超過(guò)10min，透入部位在肩周及腕背，在患處均勻涂抹紅花油，移動(dòng)法同超聲波常規(guī)操作，治療療程未提及。結(jié)果：治療組總有效率87.5%，對(duì)照組總有效率72.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 中藥其他外治法 于川等[12]應(yīng)用自擬藥棒穴位療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后1期SHS。將50例卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為藥棒組25例和對(duì)照組25例。對(duì)照組予康復(fù)治療，藥棒組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上接受藥棒穴位治療。具體方法：以桃木為原料，根據(jù)叩打部位不同，制成長(zhǎng)22～55cm圓柱形的木棒，表面磨光滑，取肩痛外治方(白芍藥、紅花、絡(luò)石藤、雞血藤、桂枝、桑枝、伸筋草適量)，用水泡30min，煎煮40min，留取藥液。①患者先取俯臥位，醫(yī)者左手持外用藥液，右手持棒，一邊向患者背部涂藥液，一邊運(yùn)用藥棒沿背部膀胱經(jīng)第一側(cè)線由下往上、緩慢、柔和地反復(fù)推按，頻率40～60次/min，于患側(cè)夾脊、背俞穴處施以藥棒穴位點(diǎn)按。②患者仰臥位，術(shù)者運(yùn)用藥棒如前法，分別沿患側(cè)手三陰經(jīng)和手三陽(yáng)經(jīng)由近端向遠(yuǎn)端、慢速、輕柔地反復(fù)推按，然后引導(dǎo)活動(dòng)上肢各關(guān)節(jié)，叩擊頻率40～100次/min，每次5～10min，每日治療1次。5次為1個(gè)療程，療程間休息2d。以Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分(ADL)、肩部疼痛VAS評(píng)分為指標(biāo)觀察臨床療效。結(jié)果：2組治療后肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL評(píng)分均有不同程度的好轉(zhuǎn)(P<0.01)，藥棒組較對(duì)照組肩痛的緩解及上肢功能的改善更明顯(P<0.01)。

4 討 論

卒中后 SHS是指卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的以肩胛帶和同側(cè)上肢、手部關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、感覺障礙等為主要癥狀的臨床綜合征，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、痹證、痿證等范疇，多由于氣血阻滯導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、絡(luò)脈不通，其中醫(yī)病機(jī)為氣虛痰凝，脈絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)，“不通則痛”。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SHS的致病機(jī)制尚未完全清楚，其發(fā)病機(jī)制可能是腦血管病急性發(fā)作影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，直接引起患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩胛周圍和手腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進(jìn)一步由神經(jīng)末梢傳至脊髓，引起脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)，以及淋巴、血液流動(dòng)障礙所致[13]。

卒中后 SHS，癥狀頑固，纏綿難愈。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和大量的文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為中藥治療 SHS 有較好的臨床療效。中藥內(nèi)治在辨證的基礎(chǔ)上，多配合具有通絡(luò)止痛作用的中藥延胡索、桑枝、海桐皮、姜黃、蒲黃及蟲類藥僵蠶、地龍、蘄蛇、蟲等，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效果，為增強(qiáng)療效部分研究配合針灸治療。

中藥外治法，既包括熏、蒸、敷、洗等傳統(tǒng)外治法，又包括中藥離子導(dǎo)入、超聲波透入等，還包括一些民間療法。所選用的藥物多是活血化瘀止痛作用的中藥，如赤芍藥、當(dāng)歸、紅花、三七、制乳香、制沒(méi)藥等，還選祛風(fēng)通絡(luò)止痛作用的中藥，如桂枝、桑枝、陳艾、淫羊藿、豨蘞草、絡(luò)石藤、雞血藤、海桐皮、獨(dú)活、羌活、細(xì)辛等，亦選用祛風(fēng)除濕止痛的中藥，如川烏頭、草烏頭、秦艽、漢防己、透骨草、伸筋草等，所有研究均顯示有較好的療效。

目前研究存在問(wèn)題與不足：①納入樣本數(shù)量較少、有的研究缺乏隨機(jī)對(duì)照及研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。②觀察時(shí)間點(diǎn)多限于治療前后，缺少長(zhǎng)期追蹤隨訪的遠(yuǎn)期療效觀察。今后的研究需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)采用多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的方法，依據(jù)患者的具體病情，進(jìn)行分層、分期對(duì)比研究，追蹤隨訪的遠(yuǎn)期療效。進(jìn)一步探討卒中后 SHS中藥內(nèi)治外治的作用機(jī)制。

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(本文編輯：董軍杰)

于金棟(1964—)，男，主任醫(yī)師，學(xué)士。從事針灸臨床工作。

R-05；R747.802.5；R749.4

A

1002-2619(2014)12-1908-03

2013-10-17)