鄭水長，張紹安，魏新軍，程 峰

(漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院骨三科 河南漯河 462300)

老年股骨中上段骨折是一種常見的多發(fā)骨折，同時股骨近端骨折也是骨質疏松癥的并發(fā)癥之一，治療難度大，預后較差，嚴重者易致殘甚至死亡。隨著人類預期壽命的延長和老年社會的到來，絕經后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥發(fā)病率增加，導致股骨近端骨折發(fā)生率提高。隨著醫(yī)學的發(fā)展，股骨中上段骨折的治療方法越來越趨向合理。但由于老年患者有其自身的特點，并發(fā)癥多且難度大，死亡率進一步提高，給社會和家庭帶來沉重負擔。如何有效地預防和治療老年股骨中上段骨折術后再骨折，已成為亟待解決的社會問題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2000年至2011年498例行復位內固定術治療的股骨中上段骨折患者中30例患者發(fā)生再次骨折，男11例，女19例，年齡60～95歲，平均75.5歲?；颊叻N類:農村戶21例，城鎮(zhèn)戶口9例。骨折類型:橫形骨折2例，粉碎性骨折21例，斜形骨折5例，螺旋性骨折2例。骨折部位:上段骨折19例，中段骨折11例。損傷類型:開放性骨折6例，閉合性骨折24例。內固定種類:普通加壓鋼板8例，鎖定鋼板10例，髓內針12例。斷裂時間:最早術后14 d，最晚術后1.5 a，25例發(fā)生在術后3～6個月，其中1例為1 a后鋼板斷裂。

1.2 治療方法 3例采取保守治療，行股骨髁上牽引小夾板外固定1.5～2個月，骨折達臨床愈合，有連續(xù)性骨痂生長后扶雙拐下床不負重或負重活動，骨性愈合后取出斷裂內固定。13例行開放手術，取出斷裂的內固定，重新行內固定，其中9例行加壓鋼板內固定，4例采取髓內針固定，且都采取自體髂骨取骨植骨術。術后即開始行股四頭肌收縮和踝關節(jié)屈曲背伸功能鍛煉，1周后行膝關節(jié)被動屈伸鍛煉，術后2～3個月扶拐下床部分負重鍛煉。

2 結果

本組病例，由于年齡較大，可耐受手術的采取鋼板或股骨交鎖髓內釘內固定加植骨術;不能耐受手術的則采取股骨髁上牽引術，3.5～7.5個月均得到骨性愈合，平均愈合時間5個月。

3 討論

治療老年性股骨中上段骨折的策略選擇主要根據骨折的類型、患者的骨質情況、依從性和是否合并其他疾病。分析本組病例，內固定失敗的主要原因如下。

3.1 骨折類型內固定器械選擇不當 ①鋼板較短或固定螺釘不足:鋼板應具備足夠長度，且骨折遠近端螺釘應足夠;使用鋼板固定時，應充分考慮骨折處的直徑及生物應力的大小。鋼板長度一般為骨干直徑的4～5倍，若鋼板過短或者鋼板置于偏向骨折遠端或近端，都有可能導致內固定失效［1］。本組病例有4例出現此類問題，2例鋼板偏于骨折一端，其中一端固定螺釘少于另一端，少于3枚，導致鋼板的應力中心偏離骨折斷端，負重活動后鋼板應力疲勞，導致內固定失效。②普通加壓鋼板未達最佳加壓效果:普通加壓鋼板可達較佳的加壓效果，對于簡單的橫行骨折及短斜型骨折，具有較好的固定效果。固定目的就是達到鋼板與骨折形成有機整體，使骨骼和鋼板共同承擔來自骨折不同方向的應力，使鋼板螺釘不會因疲勞而產生斷裂或拔出。當骨折未達良好的復位，解壓效果不好，或鋼板對側有骨質缺損，這時固定后鋼板盒骨骼未形成整體，應力集中在鋼板螺釘上，螺釘易拔出，鋼板易斷裂［2］。本組病例4例出現此問題，2例因骨折未予加壓，骨折端分離;2例因骨折有碎塊缺損，復位不良，導致鋼板與骨骼未成整體，各種應力集中在螺釘或者鋼板上，從而導致螺釘拔出或鋼板斷裂。③鎖定鋼板錯誤用做普通加壓鋼板:簡單骨干骨折，使用鎖定鋼板有其不足之處。根據文獻報道［3］，使用鎖定鋼板治療簡單骨干骨折存在不少并發(fā)癥，包括:內植物固定失敗、骨折端移位、骨折端間隙較大、骨延遲愈合及骨不連。使用鎖定螺釘，無論是骨皮質與鋼板，還是骨折端之間均不會產生加壓作用。因此，一旦骨折對位不理想、骨折端之間存在間隙，便會影響骨折的愈合。此外，鎖定螺釘對骨折骨皮質沒有拉力作用，過早的負重及鍛煉，可能導致骨折端的移位。本組有2例出現此類問題，簡單股骨近端骨折利用鎖定鋼板固定，骨折未達解剖復位，使鋼板應力集中在鎖定螺釘，導致了螺釘拔出或鋼板斷裂。④鎖定鋼板使用不當:鎖定鋼板內固定失敗主要有下列表現:鋼板或螺釘斷裂、螺釘松動、骨折端移位、螺釘切割骨皮質等。導致以上結果的原因主要有骨折遠近端及骨塊上鎖定螺釘使用較少或較多，將鎖定螺釘改用普通螺釘固定，過于強調單皮質螺釘固定等。本組1例由于使用螺釘較少，導致鋼板應力未得到平均分布，集中于少數的螺釘，螺釘斷裂;2例由于使用螺釘較多且有用普通螺釘固定，導致應力集中于鋼板某一點，鋼板出現應力疲勞斷裂;2例使用單皮質螺釘固定，螺釘松動拔出。⑤髓內固定使用不當:髓內釘的失敗在骨折愈合前后均可以發(fā)生。在愈合前，可以發(fā)生內植物的應力集中發(fā)生金屬疲勞，特別是髓內釘過短、過細或者較差材質時，更易產生。本組髓內釘有2例因內植物選擇不當造成失效，2例因為骨折為不穩(wěn)定骨折，髓內針使用靜力性固定，骨折延遲愈合導致髓內針應力疲勞斷裂。

3.2 骨質疏松 高齡患者骨質疏松多發(fā)，該類患者往往全身健康狀況差，系統(tǒng)性合并癥多，外科麻醉和手術風險增高，骨折后需長期臥床、制動，并發(fā)癥多、死亡率高［4］。所以，骨質疏松性骨折的外科治療應在治療骨質疏松的基礎上，進行整復、骨折固定，恢復骨折部位的功能。而骨質疏松癥骨質量差，初始固定不可靠，致使骨載荷能力下降，后期骨折復位丟失，導致內固定失效、骨折不愈合。對骨質疏松性骨折進行外科治療前，必須充分評估患者對手術的耐受性，手術盡可能簡便、安全、有效，著重功能恢復和組織修復，而不必強求解剖復位。切開復位盡可能減小組織創(chuàng)傷，以間接復位為主;要求內固定堅固牢靠、盡可能避免對松質骨過度壓縮，必要時可在內固定周圍應用骨增強技術，從而加強內固定的穩(wěn)定性［5］。老年股骨近端骨折合并骨質疏松的治療誤區(qū)，往往是忽略了老年患者的以上特點，單純強調骨折的解剖復位和堅強固定，而不關心對患者本身創(chuàng)傷的大小或者是周圍組織的干擾，從而導致骨折的延遲愈合，不愈合直至內固定斷裂、再骨折的發(fā)生。

3.3 患者依從性差 患者的依從性差主要表現在:①未對系統(tǒng)性疾病(糖尿病、高血壓等)進行很好地控制;②攝入營養(yǎng)不足;③過早的功能鍛煉和不恰當的負重。本組病例手術的失敗幾乎都與依從性差，沒有很好地貫徹醫(yī)生的醫(yī)囑，術后的功能鍛煉和指導未得到正規(guī)的指導有關。

通過對本組失敗病例的分析和治療，我們認為，老年患者具有自身的特點，如常常合并骨質疏松、糖尿病、高血壓等合并癥，手術風險大，術后依從性差，治療難度大，預后往往較差。因此，老年患者的治療應該謹慎，首先要嚴格把握手術適應證，術前積極治療合并癥，對骨折治療的同時抗骨質疏松治療，早期積極行自體骨移植;其次，加強術后隨訪，跟蹤指導，使患者的治療得到及時有效的控制?？傊ㄟ^醫(yī)患雙方的積極配合努力，老年患者會得到很好地康復。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:367-373.

［2］胡廣.創(chuàng)傷骨科診治對策［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:48-88.

［3］Phisitkul P，McKinley T O，Nepola J V，et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries［J］.J Orthop Trauma，2007，21(2):83-91.

［4］黃公怡.骨質疏松性骨折及其臨床特點［J］.中華骨科雜志，2008，28(1):74-77.

［5］中華醫(yī)學會骨科分會.骨質疏松骨折診療指南［J］.中華骨科雜志，2008，28(10):875-878.