陳曉磊，黃月麗

(1.河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院外一科 河南 鄭州 451191;2.漯河醫(yī)學高等專科學校實訓中心河南漯河 462600)

脛骨平臺骨折是骨外科較常見的關節(jié)內創(chuàng)傷，其發(fā)生率占骨折的4.5% ～7.5%［1］?？梢鹣鄳年P節(jié)面壓縮和錯位，不但能影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能，如果治療方法不當，還可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、關節(jié)提前退變、關節(jié)畸形等并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦。直接切開復位內固定是傳統治療方法中的主要治療方法，但是由于其切口面積大、對關節(jié)腔內及關節(jié)周圍的軟組織結構干擾多、損傷大、易感染，所以容易發(fā)生關節(jié)腔粘連及關節(jié)強直等并發(fā)癥。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的推廣應用，河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院自2011年6月至2013年6月對收治的41例不同類型脛骨平臺骨折患者采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，均取得良好的臨床療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院自2011年6月至2013年6月收治的行關節(jié)鏡引導下微創(chuàng)治療的41例脛骨平臺骨折患者作為觀察組，其中女性12例，男性29例;年齡23～69歲。建筑工地高處墜落傷14例，車禍致傷21例，摔傷4例，直接暴力傷2例。所有患者術前均行X線及CT檢查確診為閉合性脛骨平臺骨折。將所有病例按照Schatzker分型［2］:Ⅰ型單純髁劈裂骨折17例，Ⅱ型外側髁劈裂合并壓縮骨折12例，Ⅲ型外側髁單純壓縮骨折6例，Ⅳ型內髁骨折3例，Ⅴ型雙髁骨折2例，Ⅵ型伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折1例。合并其他損傷13例，其中合并顱腦損傷2例，肋骨骨折及肺損傷6例，合并胸腹部及四肢損傷5例。受傷至手術時間3.5～18 d，平均6.5 d。再隨機抽取同期行切開復位內固定治療的37例患者作為對照組。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型等項目比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組:行關節(jié)鏡引導下微創(chuàng)治療。所有患者采用美國施樂輝公司的膝關節(jié)鏡設備?；颊呷⊙雠P位，行連續(xù)硬膜外麻醉，選擇合適的手術進路，便于了解骨折部位、損傷程度及關節(jié)腔內軟組織損傷情況，并明確有無半月板及前后交叉韌帶、側副韌帶損傷。內髁骨折可選擇內側切口，外側劈裂塌陷骨折可選擇外側切口，雙髁骨折一般選擇正中“S”形切口，單純劈裂骨折可用2枚加壓螺釘或骨栓固定［3］。先關節(jié)鏡下探查關節(jié)內骨折線，探鉤清理積血和腔內游離軟骨碎片，暴露脛骨平臺骨折處，劈裂塌陷骨折牽開帶有骨膜的骨片，顯露并撬起塌陷、嵌插的骨塊，將關節(jié)面整復平整，用克氏針臨時固定，再于骨缺損處植入自體髂骨或人工骨，植骨有助于支撐撬起的關節(jié)面，最后再用鎖定支撐鋼板固定。廣泛的平臺粉碎性骨折，需要重建平臺或行膝關節(jié)表面置換［4］。術后用石膏或支具固定4～6周。如果骨折非常復雜，關節(jié)重建只能用加壓螺釘固定時，可在膝前方使用單側外固定支架橋架于膝關節(jié)，使其提供適度的過度牽引［5］。放置引流，冰敷患膝關節(jié)，抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎48 h，根據骨折的穩(wěn)定程度，于4～7 d后開始進行不負重的關節(jié)功能鍛煉，如CPM機膝關節(jié)被動功能鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉等，定期復查X線，證實骨折愈合良好后再逐漸進行部分負重或負重行走。

1.2.2 對照組:行傳統直接切開復位內固定治療?；颊呷⊙雠P位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，內髁骨折可選擇內側切口，外側劈裂塌陷骨折可選擇外側切口，雙髁骨折一般選擇正中“S”形切口，沿髕骨緣切開關節(jié)囊進行探查，直視下清除關節(jié)內血腫及碎骨屑，重建關節(jié)面，復位、植骨、內固定，后期術后治療同關節(jié)鏡組。

1.3 觀察指標 術后隨訪3～6個月，復查X線，對兩組患者骨折愈合情況及關節(jié)功能、活動度恢復情況進行觀察并記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對所得數據進行處理，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合情況比較 兩組所有患者均順利完成手術，骨折均達到解剖復位，X線檢查顯示關節(jié)面平整，傷口均一期愈合。隨訪3～6個月，骨折愈合率100%。愈合時間平均為3個月，無感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。兩組骨折愈合情況差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 關節(jié)功能及活動度恢復情況 根據術后隨訪情況，觀察組膝關節(jié)活動度及關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為92.6%，對照組膝關節(jié)活動度及關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為78.3%，觀察組膝關節(jié)活動度及關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

脛骨上端與股骨下端形成膝關節(jié)，與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，一旦發(fā)生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節(jié)炎改變。由于脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。脛骨平臺是膝關節(jié)重要的負荷結構，脛骨平臺骨折多是由于高能量損傷引起的關節(jié)內骨折，最常見于車禍和高處墜落傷，系軸向應力、側方應力或兩者混合作用所致［6］。高處墜落傷時，足先著地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體質量的力向下傳導，共同作用于膝部，由于側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。當暴力直接打擊膝內側或外測時，使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺骨折的治療以恢復關節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節(jié)活動為目的。脛骨平臺為松質骨，位于關節(jié)內，骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極差，后期常遺留骨關節(jié)炎改變或關節(jié)穩(wěn)定性差。因此，骨折復位內固定時必須同時修復軟組織損傷，達到軟組織平衡。傳統的開放式手術對軟組織破壞重、創(chuàng)傷大，術后感染、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率高。關節(jié)鏡下既能直觀了解關節(jié)內脛骨平臺解剖特點及骨折類型，又可同時評估半月板、交叉韌帶、側副韌帶和關節(jié)軟骨損傷程度，還能清除關節(jié)內血腫和關節(jié)內碎屑;既能行半月板切除與修補術、交叉韌帶修復與重建術，又可對骨折復位或固定情況作出評估。

本研究結果顯示，關節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折伴發(fā)半月板撕裂、韌帶損傷等能獲得良好臨床療效。關節(jié)鏡輔助下經皮固定是治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的一種選擇，可評估術中關節(jié)面復位情況及行半月板修補、交叉韌帶修復與重建等。隨訪結果表明，關節(jié)鏡輔助手術治療脛骨平臺骨折，膝關節(jié)活動度及關節(jié)功能恢復的療效令人滿意。因此，關節(jié)鏡輔助手術是骨科微創(chuàng)的發(fā)展趨勢。

［1］張震，劉華水.關節(jié)鏡下復位植骨術治療脛骨平臺塌陷骨折療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(22):76-77.

［2］黃承夸，韋文，陸文忠，等.36例關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(13):136.

［3］文俊.關節(jié)鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(3):39-40.

［4］梁軍，劉安民.關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術與切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的療效比較［J］.臨床外科雜志，2011，19(3):202-204.

［5］Rasmussen.Tibial andylar fractures［J］.J Bone Joint Surg，2009，55(A):1331.

［6］李奕林.脛骨平臺骨折的治療［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2007，12(4):237.