湯榮春，余少鴻，溫小明，趙永恒，陳剛，張升寧，孫文敏

（昆明市第一人民醫(yī)院普外科1、肝膽胰一科2、肝膽胰二科3、醫(yī)務(wù)部4，云南昆明650011）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑實施效果分析

湯榮春1，余少鴻1，溫小明1，趙永恒2，陳剛3，張升寧2，孫文敏4

（昆明市第一人民醫(yī)院普外科1、肝膽胰一科2、肝膽胰二科3、醫(yī)務(wù)部4，云南昆明650011）

目的 探討實施腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)臨床路徑患者的治療及經(jīng)濟學(xué)效果。方法對2010年3月至2014年2月我院收治的392例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者實施LC臨床路徑管理，分析其治療效果、經(jīng)濟學(xué)成本、變異及退出原因。結(jié)果392例患者，完成LC臨床路徑377例，退出15例，完成率為96.17%。平均住院天數(shù)降為（6.50±0.50）d，較實施臨床路徑前減少2 d；術(shù)前平均住院日為2 d，較實施臨床路徑前減少1 d；平均住院費用為5 100.25元，較實施臨床路徑前降低28.24%；科室藥品費用為1 980.84元，較實施臨床路徑前降低10.82%；抗菌藥物費用為5.8%，檢查費用為13.7%。隨訪292例患者，滿意率高達96.3%。結(jié)論LC臨床路徑規(guī)范醫(yī)療診療行為，降低醫(yī)療成本，值得臨床進一步推廣。

臨床路徑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)；效果

臨床路徑(Clinical paths)是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的新型的規(guī)范化診療模式，它是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一。我院作為衛(wèi)生部臨床路徑開展的試點單位，于2010年3月正式啟動臨床路徑的管理與實施工作，根據(jù)我院的實際情況，制定腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)臨床路徑，開展LC臨床路徑試點工作。至今已實施了4年時間，完成LC臨床路徑377例，退出15例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：(1)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉者；(2)非急性發(fā)作或急性發(fā)作24 h內(nèi)；(3)當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施者；(4)患者簽署知情同意書。收集2010年3月至2014年2月間符合條件者共392例，其中男性214例，女性178例；年齡20～72歲，平均(46±26)歲；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎287例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎39例，膽囊息肉伴慢性膽囊炎66例。所有患者均經(jīng)超聲檢查確診，表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)強回聲光團伴聲影或者息肉樣病變，膽總管無擴張，無膽管結(jié)石者行LC。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用氣管內(nèi)全麻，均行LC術(shù)，采用標準的三孔操作方法，術(shù)中CO2氣腹維持在1.5～1.6 kPa；術(shù)中5例急性炎癥膽囊結(jié)構(gòu)不清，周圍粘連，膽管直徑＞1.0 cm，需要探查膽管，發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變而中轉(zhuǎn)開腹，余387例均順利完成手術(shù)，常規(guī)不放置腹腔引流管，術(shù)中常規(guī)預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前30 min使用頭孢二代。

1.3 出院標準患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好。

1.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后住院恢復(fù)2～4 d，術(shù)后24 h停止預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝膽脾胰彩色超聲。出院后1個月門診復(fù)診，行患者滿意度調(diào)查，隨訪3～48個月。

2 結(jié)果

2010年3月至2014年2月共行LC臨床路徑392例，所有患者均未出現(xiàn)任何不適及并發(fā)癥。其中，完成LC臨床路徑377例，退出15例，完成率為96.17%。平均住院天數(shù)降為(6.50±0.50)d，較實施臨床路徑前減少2 d；術(shù)前平均住院日為2 d，較實施臨床路徑前減少1 d；平均住院費用為5 100.25元，較實施臨床路徑前降低28.24%；科室藥品費用為1 980.84元，較實施臨床路徑前降低10.82%；抗菌藥物費用為5.8%，檢查費用為13.7%。隨訪371例患者，滿意率高達96.3%。

3 討論

3.1 LC臨床路徑的文本準備2010年3月，我院確定普外科、肝膽一科和肝膽二科作為一個單元開展臨床路徑試點工作。各科室分別成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組和實施小組，由醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦負責(zé)監(jiān)督實施；4月，根據(jù)我院每年施行LC手術(shù)300～500例，占當年入院人數(shù)的10%，抽樣調(diào)查2007-2009年169例LC患者，平均住院天數(shù)為(8.50±2.50)d，術(shù)前平均住院日為3 d；平均住院費用為7 107.89元，科室藥品費用為2 218.84元，約占住院費用的31.21%。決定選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(ICD10：K81.102)或者膽囊息肉(ICD10：K82.451)，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者ICD9CM-3:51.231)為三個科室開展臨床路徑的試點病種。

3.2 LC臨床路徑的文本內(nèi)容根據(jù)前期調(diào)研及臨床診療規(guī)范[1]，參照其他醫(yī)院文獻[2]，我們制定LC臨床路徑診療流程，醫(yī)師版、患者版、護理版臨床路徑單，增加K82.451膽囊息肉伴慢性膽囊炎疾病編碼，選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD9CM-3:51.231)，標準住院日為≤7 d。術(shù)前準備1～2 d，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、心電圖及正位胸片。實施過程中補充LC住院患者告知書、昆明市第一人民醫(yī)院LC臨床路徑知情同意書、昆明市第一人民醫(yī)院LC臨床路徑數(shù)據(jù)采集表、LC臨床路徑患者滿意度調(diào)查表等。我們在實施過程中發(fā)現(xiàn)與衛(wèi)生部慢性膽囊炎臨床路徑基本一致[3]。

3.3 變異及原因分析我們對15例退出原因作出分析，5例因術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹(急性炎癥膽囊結(jié)構(gòu)不清，周圍粘連，膽管直徑＞1.0 cm，需要探查膽管，發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變)而退出；7例因內(nèi)科并發(fā)癥(室性早搏，房顫，并發(fā)胰腺炎，肺部感染)退出，3例患者自身原因(要求檢查其他項目，因患者要求延長住院時間)而退出，與薛軍等[4]分析基本一致。

3.4 LC臨床路徑的實施效果分析LC臨床路徑是普外科、肝膽外科常見病、多發(fā)??；其治療效果良好，治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異相對較少；患者依從性良好。因此，如果不是因為并發(fā)其他疾病而退出臨床路徑相對較少，完成LC臨床路徑的377例患者，占實施LC臨床路徑392例患者的96.17%，其比例相當高，這與我們選擇的病例與病種有關(guān)。其費用實施路徑后大幅下降，可能與實施前費用控制較差、實施后控制住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、對抗生素使用時間控制有關(guān)，與其他醫(yī)院分析基本相似[5-8]。

3.5 LC臨床路徑實施過程不足及對策實施LC臨床路徑醫(yī)務(wù)人員認識存在誤區(qū)，認為醫(yī)療文書麻煩，與個人收入無關(guān)；領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；試點科室與手術(shù)室、放射、后勤、設(shè)備科等職能部門協(xié)調(diào)性較差；宣傳不夠，患者不了解，護理方面未跟上；信息化程度不高。為此，我們建議盡快建立信息化系統(tǒng)，減輕醫(yī)護人員負擔(dān)；對試點病種要寬進嚴出，對變異病種要分析，找出原因，找到對策，不要輕易退出，對變異病種要制定分路徑，對文本文書不斷修正，動態(tài)管理[9]；要有一定的激勵機制，醫(yī)院要對進入路徑的病例對科室及醫(yī)生有獎勵，對符合而未進入路徑的病例主管醫(yī)生要有懲罰措施。

[1]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-外科學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:12.

[2]薛軍,黃先濤.膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑的制定與實施[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(7):38-41.

[3]衛(wèi)生部.普通外科21個病種臨床路徑[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:35-41.

[4]薛軍,黃先濤.臨床路徑應(yīng)用于膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)的變異分析與管理[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(7):43-44.

[5]蘭艷平,趙小蘭.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(3):308-309.

[6]薛軍,黃先濤.臨床路徑在膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用的效果分析與探討[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(7):41-43.

[7]劉思.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院患者中的應(yīng)用與評價[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(1):116-117.

[8]朱穎,沈春瑾.臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,15(6):819-820.

[9]薛軍,黃先濤,王佃國.臨床路徑用于膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)單病種質(zhì)量控制的研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(12): 955-957.

R656

B

1003—6350（2014）21—3227—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1265

2014-03-01)

余少鴻。E-mail：ysh197458@sina.com