羅 捷，何燕芳，黃蘭潔，潘小清，黃柱飛

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科1、放射科2，廣西 南寧 530021)

PCNL治療上尿路結(jié)石并結(jié)核患者的護(hù)理體會

羅 捷1，何燕芳1，黃蘭潔1，潘小清1，黃柱飛2

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科1、放射科2，廣西 南寧 530021)

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療上尿路結(jié)石并結(jié)核的療效和護(hù)理方法。方法回顧性分析我科2008年12月至2012年6月收治上尿路結(jié)石并結(jié)核行PCNL治療的4例患者的臨床資料，并給予針對性的護(hù)理。結(jié)果3例患者一期手術(shù)取石成功，抗結(jié)核治療效果滿意；1例因腎結(jié)核破壞廣泛并輸尿管狹窄改行患側(cè)腎切除術(shù)。結(jié)論P(yáng)CNL治療上尿路結(jié)石并結(jié)核一舉二得，既碎石取石，又治療結(jié)核性膿腎，具有微創(chuàng)、安全高效的特點(diǎn)，術(shù)前常規(guī)抗癆、嚴(yán)格控制感染，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理可減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)；上尿路結(jié)石；結(jié)核；護(hù)理

上尿路結(jié)石為常見病，但合并結(jié)核的患者臨床上并不多見，可能與結(jié)核中毒癥狀不典型、術(shù)前檢驗(yàn)檢查的檢出率低、結(jié)石癥狀掩蓋等因素相關(guān)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)術(shù)中懷疑上尿路結(jié)石合并結(jié)核，可從病變部位取材進(jìn)行檢驗(yàn)或病理檢查，結(jié)核的檢出水平相對較高。我科自2008年以來行經(jīng)皮腎鏡術(shù)后確診腎結(jié)核病患者4例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例均為我院2008-2012年的住院患者，其中男性1例，女性3例，平均年齡38歲，腎結(jié)石3例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石1例，全部患者術(shù)前均無明顯結(jié)核中毒癥狀，腰部輕微疼痛2例，血常規(guī)白細(xì)胞及生化血肌酐未見異常，尿常規(guī)(0～++++)，2例可疑腎積膿患者行尿沉渣查結(jié)核桿菌、血沉，結(jié)果陰性，血清結(jié)核桿菌特異抗體均陰性，2例術(shù)前檢查無結(jié)核表現(xiàn)患者未行結(jié)核相關(guān)指標(biāo)檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，對2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿患者進(jìn)行穿刺、抽吸引流；另外2例穿刺時(shí)尿液尚清亮，經(jīng)碎石取石解除梗阻后見腎盞積膿，膿液排出后可見干酪樣壞死組織，取可疑病變組織做病理檢查，低壓灌注下用瑞士超聲碎石清石系統(tǒng)(EMS)進(jìn)行超聲碎石取石，結(jié)石全部清理后留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)中于麻醉開始后加用一次抗生素。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前進(jìn)行充分的衛(wèi)生知識宣教，讓患者對PCNL的優(yōu)勢、過程、預(yù)期及注意事項(xiàng)有充分的認(rèn)識。尿路結(jié)核大多數(shù)起源于肺結(jié)核，且在肺結(jié)核發(fā)生數(shù)年甚至更長時(shí)間后出現(xiàn)癥狀，因此要注意術(shù)前常規(guī)胸片有無陳舊性結(jié)核灶，尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及其他影像檢查有無腎鈣化、腎盞杯口有無毛刷樣破壞及有無腎膿腫形成，如可疑應(yīng)進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查。如患者術(shù)前已明確診斷上尿路結(jié)石并結(jié)核，應(yīng)常規(guī)抗結(jié)核治療2～3周后再行PCNL。解除患者心理障礙，增強(qiáng)患者信心。術(shù)前責(zé)任護(hù)士還須對患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，備齊手術(shù)所需物品器械，做好備皮、皮試、備血及術(shù)前禁食、禁飲的準(zhǔn)備,術(shù)晨灌腸，避免術(shù)后用力排便引起出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)一般護(hù)理：合并結(jié)核的上尿路結(jié)石PCNL術(shù)后一般護(hù)理與其他PCNL術(shù)后大致相同，如絕對臥床、給予低流量濃度吸氧及心電監(jiān)護(hù)都是必要的，如果患者合并活動(dòng)性肺結(jié)核則應(yīng)隔離治療。本組4例患者尿路結(jié)石清除效果滿意，復(fù)查B超及KUB未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。病理結(jié)果均為上尿路結(jié)石并結(jié)核?；颊叩弥加忻谀蛳到Y(jié)核后往往比較擔(dān)心、恐懼，要耐心給患者解釋，解除患者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)對手術(shù)預(yù)后做出正確的判斷，增強(qiáng)患者的信心，消除住院及手術(shù)的恐懼感[1]。讓患者清楚抗結(jié)核治療的原則是早期、足量、規(guī)律、全程，出院后要堅(jiān)持服藥1～2年。用藥期間注意觀察患者肝、腎功能及聽神經(jīng)損害情況，按照醫(yī)囑定期抽血復(fù)查肝、腎功能[2-3]，必要時(shí)停用鏈霉素。此外，服用吡嗪酰胺膠囊期間會引起尿酸過高，等強(qiáng)化期結(jié)束后停該藥，尿酸會慢慢恢復(fù)正常。(2)出血：出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4]，出血量一般不大，血尿一般持續(xù)1～2 d，輕微的出血多為引流管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，經(jīng)適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解。血壓突然下降、脈搏細(xì)速時(shí)需警惕大出血甚至失血性休克的可能，經(jīng)過補(bǔ)液、藥物治療難以控制的出血，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇介入栓塞止血。本組4例患者術(shù)后出血量較少，無須特別處理。(3)感染：術(shù)后感染的控制很重要，尿路感染主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，但由于雙J管的留置會對患者有一定的刺激作用，患者可能會出現(xiàn)不同程度的血尿、腰痛及刺激癥狀[5]，要注意與尿路感染鑒別，囑患者應(yīng)多飲水以增加尿量,注意尿液的顏色和量的變化，避免憋尿,防止感染。據(jù)報(bào)道[6]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率高達(dá)9.8%，因此要密切觀察患者有無發(fā)熱，及時(shí)控制感染，預(yù)防敗血癥甚至感染性休克的發(fā)生。為了控制尿路感染，首先要保持引流管的通暢。腎造瘺管保持引流通暢，不折疊、引流袋低于造瘺口是關(guān)鍵，術(shù)后要查KUB觀察雙J管位置是否正常、有無脫落；其次，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染。此外，要適時(shí)拔出造瘺管、導(dǎo)尿管。腎結(jié)核患者行腎穿刺造瘺最大的風(fēng)險(xiǎn)是造瘺通道不愈合，造瘺管引出液清，則盡早拔除造瘺管，新鮮的通道創(chuàng)面容易愈合。

3 結(jié) 果

本組2例積膿較少患者分別于術(shù)后3 d、5 d引流液清亮后予拔除造瘺管，次日造瘺口即閉合；1例術(shù)后造瘺管間斷有膿液引出，予異煙肼注射液400 mg加入生理鹽水250 ml中行造瘺管沖洗，繼予呋喃西林溶液間斷沖洗，術(shù)后1個(gè)月引流液清亮，拔除造瘺管；1例重度積膿患者，術(shù)后造瘺管持續(xù)有膿性液體引出，予生理鹽水異煙肼、呋喃西林溶液間斷沖洗，帶管引流2個(gè)月后膿液逐漸減少，予拔除造瘺管，造瘺管口逐漸閉合，1個(gè)月后閉合瘺口再次破潰，從原通道再次留置造瘺管，繼續(xù)抗結(jié)核治療2個(gè)月后無明顯好轉(zhuǎn)，行患腎切除。

4 討 論

上尿路結(jié)石并結(jié)核的患者，往往因?yàn)榻Y(jié)核中毒癥狀不典型或結(jié)石引起的癥狀掩蓋病情，術(shù)前容易漏診。本組4例術(shù)前全部漏診，術(shù)中取可疑病變組織做病理檢查才得以確診。因此對于術(shù)前可疑上尿路結(jié)石并結(jié)核的患者，要進(jìn)行相關(guān)影像、檢驗(yàn)檢查，一旦確診，應(yīng)術(shù)前常規(guī)抗癆2～3周后行PCNL。術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，讓患者了解手術(shù)的過程，以期取得患者的配合。本組3例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)解除結(jié)石梗阻后吸盡膿液，充分的引流，再及時(shí)抗結(jié)核治療，不僅達(dá)到清石的目的，也一并治療泌尿系結(jié)核；1例重度積膿，抽吸引流效果不理想，最終行患腎切除術(shù)。上尿路結(jié)石并結(jié)核患者手術(shù)的成功離不開圍手術(shù)期臨床護(hù)理人員耐心細(xì)致的護(hù)理，該類患者術(shù)后還要堅(jiān)持服藥抗癆1～2年，療程較長，要讓患者清楚全程服藥的必要性并按醫(yī)囑定期復(fù)查，本組4例患者均獲得較好的治療效果。我科在一期經(jīng)皮腎鏡治療結(jié)石合并腎積膿方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，上尿路結(jié)石并結(jié)核患者的治療、護(hù)理可借鑒以往經(jīng)驗(yàn)，但患者數(shù)量尚少，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，爭取更好的為患者服務(wù)。

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[3]劉曉婷.治療泌尿系結(jié)核的護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(21): 111-112.

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R691.4

B

1003—6350（2014）24—3736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1457

2014-05-07)

廣西科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(編號：桂科攻1298003-8-3)

羅 捷。E-mail：191326574@qq.com