劉 輝，覃冬菊，徐建江，李明哲，陶 屹

(1.上海市浦東醫(yī)院眼科，上海 201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

兩種自體結(jié)膜移植治療翼狀胬肉的療效分析

劉 輝1，覃冬菊1，徐建江2，李明哲1，陶 屹1

(1.上海市浦東醫(yī)院眼科，上海 201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

目的探討帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的療效。方法回顧性分析2011年8月至2013年12月在我科就診行帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的單純性翼狀胬肉患者共100例(103只眼)，其中帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)40例（42只眼），角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)60例(61只眼)，比較兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率、角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間及有無并發(fā)癥等情況。結(jié)果隨訪6～12個月，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)治愈38只眼，復(fù)發(fā)4只眼，復(fù)發(fā)率為10.5%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間平均為4.50 d，平均(4.50±0.77)d，無感染、眼球運(yùn)動障礙、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥發(fā)生；角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治愈55只眼，復(fù)發(fā)6只眼，復(fù)發(fā)率為9.8%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間平均為4.20 d，平均(4.20±0.56)d，2只眼出現(xiàn)移植片脫落。兩者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P＞0.05)，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.71，P＞0.05)。結(jié)論兩種自體結(jié)膜移植術(shù)均能顯著降低翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，且角膜創(chuàng)面修復(fù)快，療效相近，是治療翼狀胬肉較為理想的手術(shù)方式。

翼狀胬肉；結(jié)膜移植；結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位；角膜緣干細(xì)胞移植

翼狀胬肉是我國常見的眼表疾病，患病率較高，可達(dá)2%～5%，該病主要的治療方法是手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高(24%～89%)[1]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的迅速進(jìn)展，絲裂霉素C的使用、生物羊膜移植、結(jié)膜移植等技術(shù)陸續(xù)被嘗試應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)中，但如何有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是治療的熱點(diǎn)和難題。本文分析了3年來我科開展的帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植以及角膜緣干細(xì)胞移植這兩種自體結(jié)膜移植手術(shù)病例，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并對其術(shù)中、術(shù)后情況加以分析比較，以探討最安全、復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年 12月在我科就診行帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的單純性翼狀胬肉患者100例(103只眼)，其中采用帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)者40例(42只眼)，包括男性21例(22只眼)，女性19例(20只眼)，年齡47～75歲，平均59.5歲，胬肉組織侵入角膜2.5～4.5 mm，平均3.5 mm；采用角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)者60例(61只眼)，包括男性30例(31只眼)，女性30例(30只眼)，年齡49～78歲，平均62.1歲，胬肉組織侵入角膜2.5～5.0 mm，平均3.5mm。所有患者均先行翼狀胬肉切除，且患者無嚴(yán)重干眼、沙眼等其他眼表疾病及眼部手術(shù)史。兩組患者術(shù)前淚液分泌功能檢查均正常，性別、年齡、翼狀胬肉組織大小等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有翼狀胬肉患者術(shù)前3 d開始局部點(diǎn)左氧氟沙星及普拉洛芬滴眼液，3次/d，以減輕炎癥和充血。所有翼狀胬肉的切除均在Carl Zeiss手術(shù)顯微鏡下由我科高資歷醫(yī)師按同一種方法步驟熟練操作完成，縫線均采用10-0美國進(jìn)口優(yōu)式品牌尼龍縫線。

1.2.1 翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù) 手術(shù)在局部麻醉和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后開瞼器開瞼，2%利多卡因1 ml注入胬肉體部結(jié)膜下沿胬肉體兩側(cè)邊緣外1 mm放射狀剪開，再將球結(jié)膜向內(nèi)眥部方向小心分離至淚阜部，潛行分離時(shí)盡量不帶結(jié)膜下組織，分離胬肉體部與鞏膜的粘連，并在近半月皺襞處離斷體部。用有齒鑷向上提起胬肉體部，以持針器或顯微剪將胬肉頭部自角膜上鈍性逆行剝離下來。清除角膜緣與鞏膜表面殘留的胬肉組織，但為防止破壞角膜緣上皮功能，角膜緣處不易過分清理。注意盡量保證角膜創(chuàng)面平整光滑，若翼狀胬肉侵犯角膜較深，可用刀片刮除或用顯微鑷撕去。暴露鞏膜創(chuàng)面，燒灼止血。根據(jù)切除后結(jié)膜缺損區(qū)的情況選擇在下方角膜緣后2 mm處做平行切口，行結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)180°，覆蓋于鞏膜裸區(qū)。淚阜側(cè)結(jié)膜瓣采用連續(xù)縫合法，角膜緣測間斷縫合于淺層鞏膜上，最后殘存2 mm鞏膜裸露區(qū)。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù) 翼狀胬肉的切除方法同上。按鞏膜裸區(qū)的大小取結(jié)膜瓣，且盡可能選取下方的球結(jié)膜，因?yàn)椴荒芡耆饣颊邔硇栊星喙庋蹫V過性手術(shù)或白內(nèi)障摘除術(shù)的可能。取瓣區(qū)結(jié)膜浸潤麻醉，使結(jié)膜泡狀隆起，用顯微剪分離球結(jié)膜與結(jié)膜下組織，所取結(jié)膜瓣盡量不帶結(jié)膜下組織，大小比裸區(qū)稍大。當(dāng)結(jié)膜瓣分離至近角膜緣時(shí)，用刀片在角膜淺層基質(zhì)內(nèi)向透明角膜方向繼續(xù)分離至角膜內(nèi)約1 mm，然后將移植片切取下來，保持上皮面朝上，同時(shí)使植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣側(cè)對位，平鋪于鞏膜裸區(qū)處。移植片采用間斷縫合固定。結(jié)膜取材區(qū)一般不做處理，若面積大，可間斷縫合1～2針。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必舒眼膏，用繃帶輕度加壓包扎2 d，術(shù)后第二天換藥，局部滴復(fù)方妥布霉素眼藥水每日3～4次，并在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜、角膜創(chuàng)面和移植片愈合情況。7～10 d拆球結(jié)膜縫線，繼續(xù)滴眼藥3～4周，每周遞減一次。術(shù)后隨訪6～12個月，隨訪時(shí)間依次為術(shù)后2 d、4 d、7 d、14 d、1個月、2個月、3個月、6個月和1年。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間、復(fù)發(fā)率以及有無感染、眼球運(yùn)動障礙、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥。參考Prabhasawat等[2]提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)區(qū)是否又重新出現(xiàn)成纖維細(xì)胞增生作為復(fù)發(fā)和治愈的標(biāo)準(zhǔn)：將手術(shù)部位外觀同正常結(jié)膜結(jié)構(gòu)，或僅見鞏膜表面血管擴(kuò)張，但未見纖維組織增生者定為治愈；出現(xiàn)纖維血管組織增生但未超過角膜緣者定為復(fù)發(fā)傾向；出現(xiàn)纖維血管組織增生且超過角膜緣者定為真性復(fù)發(fā).

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)均有不同程度的移植片充血水腫、異物感和刺痛，3～5 d后不適癥狀逐漸減輕。術(shù)后隨訪6～12個月，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)組治愈38只眼，復(fù)發(fā)4只眼，均為真性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.5%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間平均為4.50 d，平均為(4.50±0.77)d，無病例出現(xiàn)感染、眼球運(yùn)動障礙、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥；角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)組治愈55只眼，復(fù)發(fā)6只眼，其中有4只眼為真性復(fù)發(fā)，另2只眼為有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率為9.8%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間平均為4.20 d，平均為(4.20±0.56)d，2例病例出現(xiàn)移植片脫落。兩者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P＞0.05)，角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.71，P＞0.05)

3 討 論

翼狀胬肉的治療主要是以手術(shù)切除為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高一直是一個棘手的問題。目前研究表明手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)可能誘導(dǎo)活化殘留的成纖維細(xì)胞和某些血管生長因子，如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3)、半胱氨酸型酸性蛋白(SPARC)、血管生成素等，導(dǎo)致纖維血管組織增生，從而促使翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[3-5]。此外，圍手術(shù)期用藥、患者個體差異以及某些環(huán)境因素，如紫外線、風(fēng)沙、粉塵等可能也是引起胬肉復(fù)發(fā)的重要因素[6]。現(xiàn)階段，多種手術(shù)方法、方式相繼被嘗試應(yīng)用于翼狀胬肉的治療中，包括翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植、β射線、局部應(yīng)用絲裂霉素C、纖維蛋白膠替代縫線治療等，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。朱婷婷等[7]總結(jié)發(fā)現(xiàn)各種手術(shù)方法所報(bào)道的復(fù)發(fā)率差別較大，有的方法還存在一定的副作用和局限性，如生物羊膜存在異體組織溶解無功能，且取材和保存麻煩，絲裂霉素可引起角膜溶解穿孔、鞏膜潰瘍壞死，而纖維蛋白膠費(fèi)用昂貴、潛在感染風(fēng)險(xiǎn)等問題。因而，探索一種簡便易行、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥又少的翼狀胬肉手術(shù)方法成為本文的研究重點(diǎn)。

本研究分別選取我科行帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植和角膜緣干細(xì)胞移植的單純性翼狀胬肉病例40例(42只眼)和60例(61只眼)，經(jīng)術(shù)后隨訪6～12個月，結(jié)果帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.5%，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.8%，兩者均能有效減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，且由于均是自體組織，不存在移植排斥，感染、眼球運(yùn)動障礙、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥較少。帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植有助于重建眼表組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其正常的生理功能，因?yàn)閹У俳Y(jié)膜瓣系帶血供健康球結(jié)膜，轉(zhuǎn)位后能迅速成活，經(jīng)轉(zhuǎn)位后結(jié)膜瓣上的血管改變了原來的血供方向，同時(shí)結(jié)膜瓣緊密縫合并與鞏膜緊貼，能有效地抑制球結(jié)膜下組織的異常增生，從而有效地阻止胬肉復(fù)發(fā)。角膜緣干細(xì)胞移植能夠顯著降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，其機(jī)制可能是由于角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來源，移植片成活后修復(fù)了角膜緣局部上皮，恢復(fù)了干細(xì)胞的功能，在角膜和結(jié)膜之間構(gòu)成柵欄與屏障，從而有效地阻止了異常結(jié)膜上皮和新生血管的侵入。角膜緣干細(xì)胞移植還有助于穩(wěn)定和恢復(fù)正常的眼表解剖結(jié)構(gòu)，維持淚膜功能和生理平衡。

比較本研究中兩種結(jié)膜移植術(shù)的療效，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。然而，宋偉濤等[8]亦比較了這兩種手術(shù)方法治療翼狀胬肉的療效，結(jié)果顯示術(shù)后角膜緣干細(xì)胞移植組4眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.35%，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組23眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.85%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋偉濤等[8]的研究與本研究結(jié)果有差異，分析可能與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧、翼狀胬肉的生長情況和環(huán)境、術(shù)后隨訪時(shí)間等因素有關(guān)。也有部分學(xué)者認(rèn)為角膜緣干細(xì)胞移植比結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植更適用于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療，可能與此類患者的角膜緣狀態(tài)較差、更需干細(xì)胞重構(gòu)眼表和恢復(fù)屏障功能有關(guān)[9]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)組角膜創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間略短于帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)組(P＞0.05)，可能是因?yàn)榻悄ぞ壐杉?xì)胞移植時(shí)鄰近角膜的上皮基底細(xì)胞和移植片的角膜緣干細(xì)胞均能為角膜創(chuàng)面的修復(fù)提供上皮細(xì)胞來源，而帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植時(shí)角膜創(chuàng)面修復(fù)的上皮細(xì)胞來源僅限于鄰近角膜的上皮基底細(xì)胞?，F(xiàn)階段，許多研究結(jié)果顯示角膜緣干細(xì)胞移植在促進(jìn)眼表愈合和功能恢復(fù)、減少新生血管的侵入以及翼狀胬肉治療方面確實(shí)具有良好的治療效果和優(yōu)勢[10]。

無論是采用帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植，還是采用角膜緣干細(xì)胞移植，術(shù)中都應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)盡量將翼狀胬肉組織切除干凈，尤其是胬肉頭部與正常結(jié)膜連接部位的筋膜組織，因?yàn)楸狙芯堪l(fā)現(xiàn)兩組復(fù)發(fā)的胬肉組織都是從移植片的上方或下方邊緣再次長入；(2)燒灼止血不要過度，僅對一些粗大迂曲的血管進(jìn)行輕度點(diǎn)狀燒灼，對一些細(xì)小的毛細(xì)血管不予處理，以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和防止鞏膜壞死[11-12]；(3)結(jié)膜瓣和移植片取材時(shí)盡量不要帶其下的筋膜組織；(4)移植片固定縫合時(shí)，四個角要固定在淺層鞏膜上，若移植片過小或與植床角結(jié)膜緣對位縫合不緊密，容易導(dǎo)致炎性肉芽增生或植入性上皮囊腫。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜瓣移植后，靠鼻側(cè)的結(jié)膜瓣往往愈合延遲，容易出現(xiàn)肉芽組織增生，我們因此在對位縫合鼻側(cè)結(jié)膜辦時(shí)采用連續(xù)縫合，這樣既能減少了縫線刺激，又能促使結(jié)膜瓣密閉好愈合快。

隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)醫(yī)師技能的逐步提高，這兩種自體結(jié)膜移植術(shù)正日益成為臨床上成熟的翼狀胬肉手術(shù)方式，因其取材方便，來源穩(wěn)定，安全有效，在翼狀胬肉的治療領(lǐng)域值得推廣應(yīng)用。

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R777.33

B

1003—6350（2014）24—3712—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1446

2014-07-28)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃（編號：PWRq2011-15）

覃冬菊：E-mail：qingdongju@pudonghospital.org