鐘慶

（北海市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 北海 536000）

分娩方式及診斷至分娩間隔時間對臍帶脫垂圍生兒預后的影響

鐘慶

（北海市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 北海 536000）

目的探討臍帶脫垂產(chǎn)婦分娩方式的選擇以及診斷至分娩間隔時間與圍生兒預后的關系。方法回顧性分析28例臍帶脫垂產(chǎn)婦的臨床資料。結果剖宮產(chǎn)組新生兒1 min Apgar評分≤7分者占16.67%(4/24)，顯著低于陰道分娩的75.00%(3/4)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；從確診臍帶脫垂開始到胎兒分娩所間隔的時間(Diagnosis delivery interval，DDI)＞20 min的新生兒1 min Apgar評分≤7分者占50.00%(4/8)，顯著高于DDI≤20 min者的10.00%(2/20)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論分娩方式、診斷至分娩間隔時間與臍帶脫垂后圍生兒預后密切相關，對于臍帶脫垂的圍生兒，剖宮產(chǎn)可以縮短其診斷至分娩間隔時間，因此預后較好。

臍帶脫垂；剖宮產(chǎn)；圍生兒預后

臍帶脫垂為一種極度危險的分娩并發(fā)癥，脫出于陰道的臍帶被先露部及軟產(chǎn)道擠壓阻斷血供而危及胎兒生命。筆者對我院近年來發(fā)生的28例臍帶脫垂產(chǎn)婦的臨床資料做一回顧性分析，以探討臍帶脫垂分娩方式以及診斷至分娩間隔時間與圍生兒預后關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月1日至2013年11月30日間共有35 897例產(chǎn)婦在我院分娩，發(fā)生臍帶脫垂28例，發(fā)生率為0.078%，孕婦年齡21～37歲，經(jīng)產(chǎn)婦17例，分娩孕周35+4～41+2周，其中臀位11例，橫位1例，其余16例均為頭位；16例產(chǎn)婦為胎膜早破，20例無正規(guī)產(chǎn)前檢查記錄。自然分娩2例，臀位助產(chǎn)2例，4例在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)，20例在手術室行剖宮產(chǎn)，其中局麻+靜脈全麻8例，腰硬聯(lián)合麻醉12例。

1.2 治療方法 發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后立即將孕婦置床位取頭低臀高位，臍帶脫出陰道口者，將臍帶還納回陰道內，避免臍帶受冷刺激。專人以手經(jīng)陰道上推胎先露至骨盆入口上方，直到胎兒娩出為止；同時應用抑制子宮收縮的藥物，減輕胎先露部對臍帶的擠壓，如宮口未開全應立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，如宮口開全則積極陰道助產(chǎn)。

2 結 果

2.1 臍帶脫垂分娩方式與新生兒預后的關系 臍帶脫垂剖宮產(chǎn)分娩的24例新生兒1 min Apgar評分≤7分者為4例，占16.67%，而4例陰道分娩者中1 min Apgar評分≤7分者有3例，占75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2==6.222，P=0.05)。

2.2 臍帶脫垂后胎兒分娩間隔時間(Diagnosis delivery interval，DDI)與新生兒預后的關系 臍帶脫垂時間與新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡存在明顯關系：8例DDI＞20 min的新生兒1 min Apgar評分≤7分者為4例，占50.00%，明顯高于DDI≤20 min者的10.00% (2/20)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.430，P=0.038)。

3 討 論

3.1 臍帶脫垂的發(fā)生率 關于臍帶脫垂的發(fā)生率，國外報道為0.1%～0.6%[1]，國內報道為0.26%[2]。國內不同地區(qū)經(jīng)濟文化差異顯著，發(fā)生率報道差異性很大。發(fā)生臍帶脫垂的高危因素包括胎位異常(如臀先露、橫位等)、頭盆不稱、早產(chǎn)、多胎妊娠、胎兒畸形、胎兒體重＜2 500 g、低置胎盤、羊水過多、臍帶過長、臍帶附著異常以及不恰當人工破膜或胎膜早破等[3]。其中，40%～50%的臍帶脫垂發(fā)生于臀先露，尤其是混合性臀先露。值得重視的是高發(fā)人群均為經(jīng)濟條件比較差，無產(chǎn)檢，多胎多產(chǎn)缺乏保健意識的孕產(chǎn)婦。本組病例中有20例未行正規(guī)產(chǎn)前檢查，農(nóng)村產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，胎位異常12例。我院近13年臍帶脫垂發(fā)生率為0.078%，低于上述文獻。究其原因，可能與我國計劃生育政策已深入人心，經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)遠較前10年下降，且本院位于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，隨著產(chǎn)前B超檢查廣泛開展、圍生期保健的重視及普及、臀位尤其是初產(chǎn)臀位剖宮產(chǎn)指征放寬有關。

3.2 臍帶脫垂分娩方式與圍生兒結局相關情況 分娩方式與圍生兒預后關系密切，臨床工作中需要根據(jù)產(chǎn)次、胎心、胎兒體重、宮縮、宮口擴張及骨盆徑線等具體情況，選擇最佳的分娩方式。凌羅達等[4]認為，只要胎兒尚存活，即使宮口已開全，均選擇剖宮產(chǎn)結束分娩，因剖宮產(chǎn)新生兒預后較經(jīng)臀位牽引術或高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)者為好。本研究得到相似的結論，28例臍帶脫垂，4例陰道分娩者新生兒1 min Apgar評分≤7分占3例，24例剖宮產(chǎn)分娩者新生兒1 min Apgar評分≤7分占4例，這與剖宮產(chǎn)能短時間內娩出胎兒、極早解除臍帶受壓，而陰道分娩時間長、臍帶受壓導致胎兒血循環(huán)受阻、胎兒缺氧時間長降低新生兒搶救成功有關。我們認為，只要胎兒存活，除宮口開全、先露棘下3 cm者可選擇陰道助產(chǎn)分娩外，其余情況均宜選擇剖宮產(chǎn)結束分娩，縮短胎兒娩出時間，改善圍生兒預后。另需強調的是，臍帶脫垂在準備剖宮產(chǎn)術時，應抬高臀部仰臥位，面罩吸氧，并用手經(jīng)陰道上推胎先露至骨盆入口上方，以減輕或避免臍帶受壓，直到胎兒娩出。建議盡量創(chuàng)造條件在局麻+靜脈麻醉下就地行剖宮產(chǎn)，為胎兒快速娩出贏得了時間，提高圍生兒存活率。

3.3 臍帶脫垂后胎兒分娩間隔時間對圍產(chǎn)兒結局的影響 近20年來，隨著剖宮產(chǎn)術的應用、早產(chǎn)兒搶救水平和新生兒復蘇技術的提高，臍帶脫垂導致的新生兒死亡率已由原來的32%～47%下降到10%左右[3]。Alouini等[5]研究發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后胎兒分娩間隔時間關系著新生兒的預后，在越短時間內終止妊娠，臍帶動脈血pH值和新生兒1 min、5 min Apgar評分就越好，預示著新生兒的預后也越好。最佳的DDI是臍帶脫垂發(fā)生后20 min以內。國內有專家認為DDI長短直接關系到圍產(chǎn)兒結局，臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8 min，可胎死宮內[6]。本組病例中有20例患者DDI時間在20 min以內，2例發(fā)生新生兒窒息，均為陰道分娩，另18例剖宮產(chǎn)者無一例發(fā)生新生兒窒息。其余8例DDI時間在21～71 min，有4例發(fā)生新生兒窒息。20 min內的分娩間隔是有意義的。力爭在臍帶脫垂發(fā)生后20 min內結束分娩，可顯著減少新生兒窒息發(fā)生率。

但也有人認為結束分娩時間的長短不是胎兒預后的決定性因素。Poetker等[7]曾報道1例孕23+2周孕婦在臍帶脫垂4 d后行剖宮產(chǎn)取出一活女嬰505 g。由于各醫(yī)院條件設備不同，不是所有的臍帶脫垂病例均能在20 min內結束分娩。本文中有1例孕婦，初產(chǎn)婦，足先露，從發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂到取出胎兒時間長達71 min，助產(chǎn)者的手始終上推胎臀，避免臍帶受壓，直至胎兒娩出，新生兒無窒息。而另一例經(jīng)產(chǎn)婦，足先露，由于臍帶直接受壓于骨盆壁上，盡管在5 min內臀位牽引娩出胎兒，新生兒仍發(fā)生重度窒息。本組28例臍帶脫垂中發(fā)生新生兒重度窒息有2例，2例患者在發(fā)生臍帶脫垂后均出現(xiàn)長時間的重度變異減速或晚期減速。故作者認為圍產(chǎn)兒預后與臍帶受壓程度(即臍帶血流阻斷程度)有關，而不是單純地與臍帶脫垂至胎兒娩出時間長短有關。但由于所納入研究的樣本量較小，目前還不能得出更確切的結論。

綜上所述，臍帶脫垂是產(chǎn)科分娩期嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生突然，圍生兒病死率高，需引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。臍帶脫垂重在預防，一旦發(fā)生臍帶脫垂應啟動搶救應急預案，組織搶救人員，緩解臍帶受壓，迅速娩出胎兒，有效搶救新生兒，這些是降低圍生兒病死率、搶救臍帶脫垂的關鍵。

[1] Lin MG.Umbilical Cord Prolapse[J].Gynecol Obstet Survey, 2006,61(4):269-277.

[2]侯代榮.顯性臍帶脫垂的緊急處理[J].浙江臨床醫(yī)學,2011,13 (7):806-807.

[3]Obeidat N,Zayed F,Alchalabi H,et al.Umbilical cord prolapse:a 10-year retrospective study in two civil hospitals,North Jordan[J]. Int J Gynaecol Obstet,2010,30(3):257-260.

[4]凌羅達,顧美禮.難產(chǎn)[M].2版.重慶:重慶出版社,2001:377.

[5]Alouini S,Mesnard L,Megier P,et al.Management of umbilical cord prolapse and neonatal outcomes[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2010,39(6):471-477.

[6]謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:140.

[7]Poetker DM,Rijhsinghani A.Fetal survival after umbilical cord prolapse for more than three days.A case report[J].J Reprod Med, 2001,46(8):776-778.

R714.43+4

B

1003—6350（2014）24—3701—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1441

2014-02-08)

鐘 慶。E-mail：bhfyzq@163.com