劉 璐，李 軍

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的日益提高，兒童肥胖率迅猛增長。近60%～85%的兒童肥胖將發(fā)展為成人期肥胖，而且兒童肥胖與其成人后許多慢性疾病的發(fā)病率和死亡率直接相關(guān)。兒童肥胖尚無有效治療措施，其防治重點(diǎn)主要是積極尋找影響因素進(jìn)行干預(yù)。目前，國內(nèi)關(guān)于兒童肥胖的研究對象主要在學(xué)齡兒童和青少年，研究學(xué)齡前兒童肥胖及其危險因素的并不多。學(xué)齡前期是發(fā)展認(rèn)知、形成各種習(xí)慣和行為的重要階段，也是建立和培養(yǎng)正確營養(yǎng)意識、良好飲食行為和健康生活方式的關(guān)鍵時期，該時期兒童的可塑性最強(qiáng)[1]，因此，學(xué)齡前期是預(yù)防和控制兒童肥胖乃至全人群肥胖的關(guān)鍵時期。本文就學(xué)齡前兒童肥胖的影響因素研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 遺傳因素

研究[2]發(fā)現(xiàn)，父母超重或肥胖的兒童有發(fā)生肥胖的風(fēng)險。其中，父親肥胖的3歲以下兒童在7歲時的發(fā)胖風(fēng)險是父母體質(zhì)量正常組的2.54倍，母親肥胖的為4.25倍，父母雙方均肥胖的為10.44倍。母親的影響大于父親，可能與兒童與母親接觸較多有關(guān)[3]。母親的一些體質(zhì)性因素會影響到下一代的健康及體質(zhì)，如月經(jīng)初潮的年齡。Lee等[4]研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮年齡過早的母親，會出現(xiàn)矮胖型身材，這種體質(zhì)很有可能傳給下一代。Ong等[5]研究認(rèn)為，月經(jīng)初潮年齡過早或許是快速生長的跨代標(biāo)志，表現(xiàn)為后代嬰兒期體質(zhì)量的顯著增加、兒童期較高的身材和青春期早發(fā)育而成年期身材偏矮。

雖然兒童肥胖發(fā)生有這種遺傳傾向，但遺傳在肥胖中并非起決定性作用。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與肥胖有關(guān)的基因600余種，但其中并未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)具有大量聚積脂肪功能的基因。與體質(zhì)量增加有關(guān)的基因，也只是增加了個體在特定環(huán)境下脂肪積聚的傾向，多數(shù)可能并不直接引起肥胖[6]。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童肥胖是遺傳因素與環(huán)境因素等共同作用的結(jié)果。

2 環(huán)境因素

2.1社會因素

2.1.1新娛樂方式的興起 隨著科技的發(fā)展，手機(jī)、電視、電腦等娛樂方式不斷推陳出新，導(dǎo)致兒童對戶外活動的興趣大減，反而常會沉溺于家中看電視、玩手機(jī)和電腦游戲等。有學(xué)者[7-8]把持續(xù)觀看屏幕占據(jù)的時間稱為屏幕時間，屏幕時間的增加可能與超重/肥胖關(guān)系密切。1天中屏幕時間為1 h左右的兒童10人中只有1人肥胖，每天屏幕時間超過5 h的兒童中5人即有1人肥胖。平均每天看電視3 h兒童肥胖的危險性是平均每天看電視1 h兒童的1.398倍。而且兒童在邊玩手機(jī)或者看電視的同時進(jìn)食，會延遲正常進(jìn)餐的飽食感從而增加能量攝入。因此，應(yīng)該限制兒童與手機(jī)、電腦、電視等電子屏幕產(chǎn)品的接觸，減少屏幕時間。

2.1.2在外就餐多 隨著人們不斷加快的生活節(jié)奏，許多父母在家烹飪的時間很少，因此孩子只能選擇在外就餐。由于餐館的就餐氛圍較好，食物種類豐富，色香味俱全，脂肪和熱量高，能激起兒童的食欲，增進(jìn)食量。且家長一同在外就餐時，一般對兒童的食量控制較少。此外，在外就餐也存在食品安全隱患。許多飯店、街頭攤點(diǎn)為了吸引顧客，烹調(diào)時往往會加入更多的油脂、調(diào)料等，所以，經(jīng)常在外就餐會導(dǎo)致兒童能量失衡。胡小琪等[9]研究結(jié)果也顯示，經(jīng)常在外就餐學(xué)生的能量攝入是各組中最高的。

2.1.3媒體的宣傳 現(xiàn)在只要打開電視，就是鋪天蓋地的食品廣告宣傳。有快餐、膨化食品、巧克力、冰激凌、可樂等等。兒童天生就愛吃甜食，加上廣告的效應(yīng)，更加抵擋不了食品的誘惑。而這些高能量食品的攝入也是導(dǎo)致兒童肥胖的因素。

2.2家庭因素 家庭是兒童生活最密切的環(huán)境，家庭環(huán)境的主要創(chuàng)造者為父母，父母的文化程度、認(rèn)知、飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)、圍生期母體情況、兒童早期喂養(yǎng)方式等無一不影響著兒童的生活方式。

2.2.1父母文化程度 文化程度高低決定人們認(rèn)識事物的深淺，學(xué)齡前兒童不能理智地控制自身飲食需要，父母的飲食習(xí)慣和知識對兒童起著重要的指導(dǎo)作用。研究[10]表明，文化程度低及合理膳食知識缺乏的父母，其子女容易發(fā)生肥胖。雙親均接受過高等教育較一方接受過高等教育的子女患肥胖的危險性要低。父母文化程度較高(大專以上)是兒童肥胖的保護(hù)因素，高學(xué)歷的父母更注意食物營養(yǎng)的搭配[11]。

2.2.2父母認(rèn)知 每個父母判斷孩子肥胖的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)知都不同，而父母對孩子肥胖的認(rèn)知是孩子肥胖極為重要的危險因素[12]。許多家長認(rèn)為肥胖是健康的表現(xiàn)，是家庭富有的象征。李輝[13]調(diào)查結(jié)果顯示，在體質(zhì)量正常的兒童中，父母認(rèn)為孩子體質(zhì)量是正常的僅占56.8%，有41.9%的家長認(rèn)為孩子偏瘦，只有1.3%的家長認(rèn)為偏胖；而在超重的兒童中，有77.9%的家長認(rèn)為正常，甚至還有2%的家長仍認(rèn)為孩子偏瘦，只有20.3%的家長認(rèn)識到孩子偏胖；在肥胖兒童中，仍然有23.2%的家長認(rèn)為孩子體質(zhì)量正常。沒有意識到兒童肥胖危害性的家長，往往會鼓勵孩子多吃，提醒再吃，并滿足孩子自選食品、喝碳酸飲料。學(xué)齡前兒童幾乎不能主動控制食物的攝入，因此，父母的盲目“進(jìn)補(bǔ)”導(dǎo)致了肥胖的后果。

2.2.3圍生期母體情況 母體是胎兒最早的生長環(huán)境，母體的代謝會影響胎兒本身的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制。孕期母親無論是營養(yǎng)不良還是營養(yǎng)過剩，對胎兒出生后的發(fā)育均會造成不良影響，從而增加兒童肥胖的發(fā)病風(fēng)險[14]。特別是在胎兒的晚期發(fā)育過程中，孕婦所需營養(yǎng)、能量遠(yuǎn)大于孕婦自身及胎兒的消耗，將會出現(xiàn)孕婦營養(yǎng)過剩、超重甚至肥胖。此時，不僅孕婦體內(nèi)的脂肪細(xì)胞會大量儲存和增大，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂，也會影響到胎兒代謝機(jī)制的形成，胎兒體內(nèi)也會形成大量的脂肪細(xì)胞，而脂肪細(xì)胞一旦形成則不會消失，這為兒童肥胖的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。出生體質(zhì)量增加與肥胖發(fā)病率呈直線關(guān)系。胎兒出生體質(zhì)量>3.5 kg，兒童肥胖發(fā)病率急劇增加；>4 kg者，超重及肥胖發(fā)病率達(dá)1/3。如果母親在孕期是肥胖的，那么其孩子在4歲時的肥胖率為24.11%。此外，孕婦自身和/或胎兒體質(zhì)量過大時，往往會選擇剖宮產(chǎn)；自然分娩過程中有些胎兒過大導(dǎo)致娩出困難時則會用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)，研究[15]顯示，剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗吸引器助產(chǎn)出生的兒童較平產(chǎn)出生的兒童發(fā)生肥胖的危險性大。

而如果孕婦在孕期體質(zhì)量增加的速度不在正常范圍，甚至是營養(yǎng)不良，胎兒在宮內(nèi)就會因缺乏營養(yǎng)供應(yīng)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良甚至生長發(fā)育緩慢，從而導(dǎo)致低體質(zhì)量兒的產(chǎn)生。低體質(zhì)量兒出生后由于胎兒期的反饋調(diào)節(jié)，對攝入能量的利用率增高，可能存在食欲亢進(jìn)反應(yīng)，從而增加兒童期發(fā)生單純性肥胖的危險[16]。這種追長的生長現(xiàn)象不僅會導(dǎo)致兒童時期的肥胖，更可能為成人后的相關(guān)疾病埋下伏筆。研究[17]表明，低出生體質(zhì)量兒及兒童期營養(yǎng)低下與成年后肥胖、心血管病等慢性疾病的發(fā)生有關(guān)。因此，孕婦在妊娠期間要注意合理飲食，避免體質(zhì)量過度增加或營養(yǎng)不良，從而控制胎兒出生體質(zhì)量，減少兒童肥胖的發(fā)生。

2.2.4兒童早期喂養(yǎng)方式 出生后早期的喂養(yǎng)方式與嬰幼兒的肥胖密切相關(guān)。母乳喂養(yǎng)>3個月嬰兒到4～6歲時肥胖的發(fā)生率僅為人工喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)<3個月嬰兒的30%～50%。人工喂養(yǎng)兒更易發(fā)生肥胖的原因在于其不能自動平衡嬰兒的食欲、吸乳量和吸吮頻率，從而顯著增加嬰兒期的能量攝入[11]。對于嬰幼兒而言，過度喂養(yǎng)可能是兒童肥胖除遺傳以外的重要危險因素，可能導(dǎo)致嬰幼兒對饑餓和飽足不敏感，從而使兒童形成過食的習(xí)慣[15]。而母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間越長(尤其是母乳喂養(yǎng)>4個月)，對神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制的影響越大，越能抑制過度旺盛的食欲，超重/肥胖的發(fā)生風(fēng)險越低[11-12]。然而，也有研究[15]發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果：肥胖組兒童母乳喂養(yǎng)的比例為46.4%，明顯高于對照組的25.0%；在肥胖組和對照組間也發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)方式和母乳持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 兒童自身因素

3.1兒童膳食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu) 隨著生活水平的不斷提高，膳食模式的變化使兒童單純性肥胖發(fā)病率呈逐年上升趨勢[16，18]。吃飯時看電視、聽音樂或玩玩具，吃飯時間短，不愿咀嚼固體食物，飯前吃零食，外出就餐次數(shù)多，是兒童肥胖發(fā)生的危險因素。學(xué)齡前兒童的不良進(jìn)食習(xí)慣、外因性進(jìn)食、挑食、情緒性進(jìn)食、過飽響應(yīng)和食物響應(yīng)與超重/肥胖具有相關(guān)性[17]。

另有研究[19-21]指出，不健康的零食還可能會增加肥胖等慢性病的患病風(fēng)險。零食所提供的能量和營養(yǎng)素遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有正餐所提供的全面，家長在為兒童選擇零食時，不僅要注意營養(yǎng)均衡和合理搭配、進(jìn)食零食的時間，以補(bǔ)充正餐營養(yǎng)的不足，同時也要對兒童進(jìn)行正確的營養(yǎng)宣教和指導(dǎo)。

此外，張偉偉等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，果汁攝入過多是兒童肥胖的一個新的危險因素。很多家長認(rèn)為果汁含有大量的營養(yǎng)素，對身體有利而無害，于是過早過多地給兒童添加果汁。果汁味道好，兒童喜歡吃，且與固體食物相比，果汁所引起的飽腹感并不強(qiáng)烈，容易食入過多，導(dǎo)致熱量攝入增加，從而可能導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。

軟飲料對兒童肥胖的影響也不容忽視，已有研究[11，22-23]證明含糖飲料消費(fèi)與兒童肥胖的正相關(guān)關(guān)系。青少年每天增加1份含糖軟飲料，發(fā)生肥胖的危險會增加1.6倍。但牛奶攝入量和含糖飲料的攝入有負(fù)相關(guān)關(guān)系，低牛奶攝入兒童可能含糖飲料的消費(fèi)量較高，從而增加肥胖及相關(guān)慢性疾病發(fā)生的危險[24]。張倩[25]研究結(jié)果顯示，高頻率牛奶飲用組兒童肥胖、腹型肥胖、高三酰甘油血癥等代謝異常率都是最低的。中國營養(yǎng)學(xué)會提出的中國居民膳食指南中建議每天的飲奶量應(yīng)該達(dá)到300 g左右。我國目前已經(jīng)在積極推動學(xué)生奶計劃，這對于兒童的健康成長具有重大意義。

3.2運(yùn)動因素 體育鍛煉時間少、體力活動不足、久坐少動的靜態(tài)生活方式是影響兒童肥胖的一個重要因素。隨著私家車的不斷普及，兒童上下學(xué)幾乎都是以“車”代步，很少步行，減少了他們鍛煉的機(jī)會。另外，喜歡看電視、玩電子游戲等久坐行為會使個體活動量減少及參與其他體力活動的機(jī)會減少，從而降低了體內(nèi)能量的消耗，這種行為已被公認(rèn)為是兒童肥胖發(fā)生的危險因素[2]。

3.3兒童在校就餐情況 隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，許多家長沒有時間照顧孩子，不得不將孩子提早送入幼兒園。大部分幼兒園會為兒童提供午餐，有些還會提供一日三餐。但是很多家長會擔(dān)心幼兒園伙食不好，害怕孩子吃不飽，往往在早上送孩子入園前先給孩子吃一些早餐，傍晚放學(xué)后又讓孩子再和大人一起吃晚餐，而其實(shí)下午時孩子在幼兒園已經(jīng)吃過一些食物。這些都在無形中增加了孩子的能量攝入。

4 結(jié)語

目前，兒童肥胖已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，預(yù)防和干預(yù)兒童肥胖已刻不容緩。為有效遏制兒童肥胖的蔓延，我們對兒童肥胖的防治工作應(yīng)在學(xué)校和社會齊抓共管的基礎(chǔ)上，廣泛開展以家庭為單位的健康教育[26]。鼓勵嬰兒期母乳喂養(yǎng)，4～6個月后添加輔食并定期體檢，發(fā)現(xiàn)嬰兒體質(zhì)量增長過速要及時給母親喂養(yǎng)指導(dǎo)；兒童早期要培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣，避免過度喂養(yǎng)；對學(xué)齡前兒童要加強(qiáng)營養(yǎng)教育和健康教育，使其養(yǎng)成不暴飲暴食、不挑食偏食的健康飲食行為；鼓勵孩子積極參加各種適合身體發(fā)育特點(diǎn)的體力活動，并控制看電視的時間；同時，父母要以身作則，杜絕不良的飲食行為和生活方式[27]?？傊?，動員全社會參與，廣泛宣傳防治兒童肥胖的正確方法，仍將是我們公共衛(wèi)生人員的艱巨任務(wù)。

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