王玥玥

食管癌是高度侵襲的腫瘤，大部分患者就診時就已失去手術機會，故80%以上患者需行放射治療。放療技術及方法的改進可提高食管癌局部控制率，而經(jīng)多年的臨床應用，常規(guī)放療5年生存率仍在8%～16%［1-2］，腫瘤局部未控及復發(fā)是主要失敗原因，近年來隨著影像學及放療技術的發(fā)展，調(diào)強放療為食道癌的治療提供了新的技術。本文對應用調(diào)強放療治療食管癌的近期療效及毒副作用進行了觀察分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2008年4月－2013年4月收治的46例食管癌患者隨機分為常規(guī)放療組和調(diào)強放療組，所有病例均經(jīng)病理證實為食管鱗癌、且皆為拒絕手術或無法手術治療的食管中段癌患者。經(jīng)影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，病變長度小于8 cm。常規(guī)組23 例，男17 例，女6 例，年齡52～70歲，平均年齡61 歲。調(diào)強組23 例，男17 例，女6 例，年齡40～71 歲，平均年齡58 歲。2 組資料差異無顯著性(P ＞0.05)。

1.2 放療方法 常規(guī)組:模擬機下定位，設一前二后斜野三野等中心放療，采用6 MVX 線放療。200 cGY/次，總劑量60GY/30 次。調(diào)強組:CT 模擬機定位，患者仰臥位，雙手抱肘置于前額，真空袋固定，掃描層厚5 mm，掃描范圍上界為環(huán)狀軟骨上2 cm，下界為第1 腰椎下緣。靶區(qū)按照國際輻射單位和測量委員會(ICRU)50 號及62 號文件，包括腫瘤區(qū)，臨床靶區(qū)和計劃靶區(qū):GTV(腫瘤區(qū)):以食管鋇餐造影和食管鏡可見的腫瘤長度，CT 片顯示食管原發(fā)腫瘤的(左右前后)大小為GTV(腫瘤區(qū))?？紤]到擺位和呼吸等誤差CTV(臨床靶區(qū))為GTV(腫瘤區(qū))前后左右外放0.8 cm。外放后將解剖屏障包括在內(nèi)時需做調(diào)整。病變上下各外放3～5 cm，同時包括淋巴結轉移率較高的相應淋巴引流區(qū)。PTV(計劃靶區(qū))在CTV的基礎上各外放0.5 cm。勾畫肺，脊髓等敏感組織，依據(jù)劑量曲線及劑量體積直方圖(DVH)對治療計劃進行評估和優(yōu)化，95%等劑量曲線包括PTV。且靶區(qū)內(nèi)劑量差異為5%為滿意標準。放療劑量為40GY/20 次/4 周時再次行CT 掃描，依據(jù)腫瘤退縮后圖像勾畫GTV1，CTV1 和PTV1，并對正常組織受量進行評估，總劑量64GY/32 次。脊髓受量40GY 以下，肺受量V20＜25%。

1.3 觀察指標 依據(jù)血常規(guī)，食管鋇餐透視，食管CT 觀察腫瘤退縮情況，進行療效及放療不良反應觀察。按WHO(世界衛(wèi)生組織)2001年實體瘤療效評定標準分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，無變化(NC)，病變進展(PD)?？傆行蕿?CR+PR)

1.4 統(tǒng)計學方法 組間比較采用χ2檢驗進行比較。

2 結果

2.1 近期療效 常規(guī)組:完全緩解CR3 例;部分緩解PR13例;無變化NC7 例，總有效率69.1%。調(diào)強組:完全緩解CR6例;部分緩解PR14 例;無變化NC3 例，總有效率86.9%。

2.2 毒副作用 調(diào)強組骨髓抑制及放射性食管炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。

3 討論

我國是食管癌高發(fā)國家，據(jù)世界衛(wèi)生組織1978年公布的五大洲食管癌的死亡率資料與我國1974－1976年惡性腫瘤病死亡回顧調(diào)查資料相比，全世界食管癌死亡率以中國為最高，男性為31.66/10 萬，女性為15.93/10 萬。據(jù)1990－1992年中國腫瘤防治辦公室資料顯示，我國抽樣調(diào)查地區(qū)食管癌的死亡率17.38/10 萬，其中男22.14/10 萬，女12.34/10 萬，與1976年相比其死亡率有下降趨勢。但是，食管癌的死亡占全部惡性腫瘤死亡的16.05%，居第四位，在世界各國中仍然位居前列。每年新發(fā)病例超過15 萬人，占世界各國食管癌年新發(fā)病例總數(shù)一半以上。我國每年約19 萬人死于食管癌［3］。

放療是治療食管癌的主要的、有效的、安全的手段之一，其適應癥較寬［3］:(1)早期或病期能手術而因內(nèi)科疾病如心臟病，高血壓等不能手術或不愿手術者，放射治療的5年生存率為20%～73%;(2)對局部病期偏晚又沒有淋巴結轉移者，可采取先行術前放療，其結果可提高切除率降低淋巴結轉移率，使不能手術患者獲得成功手術，特別是達到放療后病理反應程度為重度甚至無癌者其生存率明顯提高，5年生存率可達50%～61%;(3)單一放射治療，由于多數(shù)患者在就診時已為中晚期，對已失去手術治療機會者，可根據(jù)患者情況行根治性和姑息性放療或放療合并化療;(4)術后放射治療:姑息手術后的患者，采取術后放射治療能達到較好的效果。

目前放療主要有常規(guī)放療，后程加速超分割放療，適形放療和調(diào)強放療［4］。近年來三維適性放射治療，調(diào)強放療新技術的開展，使食道癌放射治療的準確性提高并且使受照射的靶體積達到所給的處方劑量，準確計算正常組織和危及器官受照射的劑量和體積。幾十年來，食管癌常規(guī)技術放射治療后生存率沒有明顯提高，5年生存率約在10%。其失敗原因主要是局部復發(fā)，因食管形狀的特殊，先向左后向右再左的反“S”形并隨脊髓而彎曲，以及與周圍比鄰器官的關系密切，并且常規(guī)食道鋇餐透視模擬定位很難顯示食管腔以外的腫瘤情況，包括腫瘤最大橫徑，最大浸潤深度，浸潤方向和食管旁淋巴結轉移等情況，很難準確判斷照射野的大小和射野中心，同時因常規(guī)技術的定位和照射方法必然存在很大的盲目性，使偏心生長較大的腫瘤不能達到理想的處方劑量，這均可導致常規(guī)治療局部復發(fā)率偏高，針對此問題，臨床上已開展提高腫瘤總劑量和增加腫瘤放射敏感性的前瞻性研究。常規(guī)放療照射范圍廣泛，無法有效保護脊髓和肺等重要組織器官，因而無法明顯提高放療劑量，已有多位學者在1993－2001年間提出常規(guī)放射治療技術使腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，腫瘤控制不理想［5］。調(diào)強放療必須同時滿足以下2 個條件:(1)在照射方向上，照射野的形狀必須與病變(靶區(qū))的形狀一致;(2)要使靶區(qū)內(nèi)及表面劑量處處相等，必須要求每一個射野內(nèi)諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調(diào)整［5］。調(diào)強放療的主要優(yōu)點能使照射更符合腫瘤形狀，且使靶區(qū)內(nèi)劑量均等，減少肺組織和脊髓的受量，從而有可能進一步提高腫瘤照射劑量和控制率，采用調(diào)強放療毒副作用小，遠期療效及長期生存率有待進一步觀察。

［1］Neuner，PatelA.Suntharalingam M，et al.Chemoradiotherapy for esophageal cancer［J］.Gastrointest Cancer Res，2009，3(2):57-65.

［2］萬 鈞.食管癌放射治療［M］.北京:原子能出版社，2000:126-137.

［3］蔣國梁.現(xiàn)代腫瘤放射治療學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2003:526.

［4］殷蔚伯.腫瘤放射治療學［M］.第4 版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007:546-553.

［5］胡逸民，谷銑之.適性放射治療-腫瘤放射技術的進展［J］.中華放射腫瘤雜志，1997，6(1):8-11.