王輝麗 李 黛 趙文睿

王輝麗:女，本科，護(hù)師

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous-access ports，TIVAP)是一種植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的輸液座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。這種系統(tǒng)可以提供長(zhǎng)期、安全、方便的靜脈通路，用于靜脈化療、抗生素治療和全靜脈營(yíng)養(yǎng)等;可減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度，并將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷［1］。輸液港的壽命較其他任何輸液通道在體內(nèi)的保留時(shí)間都長(zhǎng)，是腫瘤患者靜脈輸液的永久性通道。2013年10月我科1 例經(jīng)鎖骨下植入式輸液港的腫瘤患者突發(fā)斷管，經(jīng)與心內(nèi)科介入室配合成功將斷管從患者的右心房中取出。現(xiàn)將突發(fā)斷管的處理及預(yù)防性護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，52 歲，2013年7月確診為非霍奇金淋巴瘤。為行化療于2013年8月26日在征得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，由外科醫(yī)師在手術(shù)室局部麻醉下行經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈TIVAP 植入術(shù)，術(shù)程順利。患者植入的是三向瓣膜植入式輸液港，型號(hào)為7．0 For。術(shù)后拍片顯示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈和右心房的交界處。患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松(CHOP)化療方案，使用該輸液港順利做完2個(gè)周期化療，于2013年10月26日患者為行第3 周期化療入科，入科時(shí)患者一般狀態(tài)好，P 78 次/min，R 16 次/min，BP 120/80 mmHg。血常規(guī)、肝、腎功能均在正常值范圍內(nèi)。2013年10月27日，護(hù)士使用無(wú)損傷蝶翼針穿刺后回抽見(jiàn)暗紅色血液，遵醫(yī)囑給予患者輸注常規(guī)液體750 ml，過(guò)程順利，患者未訴任何不適。次日患者保持雙臂抱頭的姿勢(shì)約30 min，在核磁室做完腹部核磁后返回病房。護(hù)士給予常規(guī)連接輸液器，輸液前回抽見(jiàn)鮮紅色血液，沖管無(wú)阻力，護(hù)士給予常規(guī)輸注液體，2 h 后患者輸注康萊特注射液時(shí)主訴右側(cè)頸部脹痛，此時(shí)已輸入約600 ml 液體。護(hù)士觀(guān)察患者右側(cè)頸部略有腫脹，皮膚壓痛明顯，立即停止輸液，回抽未見(jiàn)血，使用20 ml 注射器緩慢推注生理鹽水阻力大，且患者主訴脹痛明顯，護(hù)士立即停止推注生理鹽水，報(bào)告主管醫(yī)師急查胸部正位X 線(xiàn)顯示導(dǎo)管落入右心房。

2 處理過(guò)程

急請(qǐng)外科手術(shù)醫(yī)師及心內(nèi)科主任會(huì)診。急診在局麻下外科醫(yī)師將患者的輸液港底座取出，心內(nèi)科主任在介入室以Seldinger 法穿刺股靜脈成功后置入8F 血管鞘，經(jīng)鞘置入回收長(zhǎng)鞘及三葉草式抓捕器，在X 線(xiàn)透視下打開(kāi)抓捕器，捕獲斷管，將其緩慢拖至回收鞘內(nèi)取出［2］。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，患者未訴特殊不適。

3 原因分析

輸液港留置期間常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口紅腫、抽回血困難、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管脫落或斷裂(是極為罕見(jiàn)的并發(fā)癥)［3］。輸液港有連接器專(zhuān)門(mén)供加強(qiáng)導(dǎo)管與輸液港結(jié)合的裝置，該患者導(dǎo)管斷裂的位置恰巧就在連接器固定的上段，且有一小段導(dǎo)管留在底座上，固排除了導(dǎo)管脫落和暴力沖管的原因。輸液港底座取出后經(jīng)分析，患者是嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)，醫(yī)師在取底座期間發(fā)現(xiàn)底座和連接器部分與瘢痕剝離的非常困難，瘢痕部分對(duì)導(dǎo)管的牽拉力很大，再加上患者采用雙臂抱頭的姿勢(shì)堅(jiān)持了約30 min 做腹部核磁，加大了導(dǎo)管的牽拉力，最終使導(dǎo)管裂開(kāi)，但沒(méi)有全部斷開(kāi)?；颊呋氐讲》亢笞o(hù)士在輸液前能抽到回血，由于液體的重力作用，當(dāng)患者輸入約600 ml 的液體時(shí)導(dǎo)管徹底斷裂。

4 預(yù)防性護(hù)理

4．1 確保導(dǎo)管位置正常與通暢 對(duì)留置輸液港超過(guò)1年的患者入科時(shí)要常規(guī)拍X 線(xiàn)胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。在使用輸液港時(shí)一旦出現(xiàn)推注不暢或抽不到回血，需行X 線(xiàn)胸片或B 超檢查定位確定導(dǎo)管在血管內(nèi)方可使用。護(hù)士在給藥時(shí)避免使用10 ml 以下注射器注藥，以免造成暴力沖管。

4．2 科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)行輸液港相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 詳細(xì)制定輸液港使用及維護(hù)流程，從評(píng)估、物品準(zhǔn)備、消毒、穿刺、固定、用藥、沖管、封管、采血、更換敷料、拔針、宣教整個(gè)詳細(xì)的流程指引，并要求全科護(hù)士按照流程指引進(jìn)行規(guī)范操作［4］。

4．3 做好患者院內(nèi)及院外健康教育 告知患者留置輸液港期間可從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)，但應(yīng)避免使用帶管側(cè)手臂做劇烈外展、引體向上、托舉啞鈴等牽拉運(yùn)動(dòng)。尤其是有瘢痕體質(zhì)的患者尤其要引起重視。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我觀(guān)察有無(wú)胸痛、胸悶、肢體麻木、頸部腫脹疼痛等癥狀，如有異常及時(shí)處理。

為留置輸液港患者發(fā)放輸液港維護(hù)手冊(cè)，并附有患者植入日期、部位、具體使用指南、注意事項(xiàng)及科室電話(huà)號(hào)碼，便于患者在其他醫(yī)療場(chǎng)所使用［5］。更重要的是為患者建立檔案，加強(qiáng)輸液港的專(zhuān)業(yè)化護(hù)理，并在今后的臨床使用中不斷修正。

5 小 結(jié)

輸液港導(dǎo)管斷裂是輸液港最嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身體傷害和經(jīng)濟(jì)上的損失，通過(guò)對(duì)此例斷管的處理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地指導(dǎo)我們對(duì)輸液港的臨床維護(hù)。專(zhuān)業(yè)護(hù)士應(yīng)掌握輸液港各類(lèi)并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理方法，對(duì)于特殊體質(zhì)的患者，對(duì)輸液港的維護(hù)應(yīng)更加重視，特別是植入輸液港側(cè)肢體不要大幅度牽拉，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，提高輸液港在臨床的使用率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Edward T，Nelson BA，Molly E，et al．A survey of American College of Surgery fellows evaluating their use of antibiotic prophylaxis in the placement of subcutaneously implanted central venous access ports［J］．The American Journal of Surgery，2013，206(6):1034-1040．

［2］劉學(xué)強(qiáng)，郭平凡，張金池，等．15 例醫(yī)源性血管內(nèi)異物的取出經(jīng)驗(yàn)［J］．中國(guó)介入影像與治療，2012，9(7):508-511．

［3］張 望，張艷華．完全植入式靜脈輸液港的應(yīng)用護(hù)理及并發(fā)癥［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(4):305-307．

［4］柯 娜，李妙苗．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在植入式輸液港維護(hù)中的應(yīng)用［C］．北京:中華護(hù)理學(xué)會(huì)2012 全國(guó)腫瘤護(hù)理新進(jìn)展研討會(huì)，2012．

［5］余海燕，俞新燕，蔡曉潔．靜脈輸液港用于46 例乳腺癌化療患者的護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2012，11(10):968-970．