劉會(huì)茹

·病例報(bào)告·

輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后發(fā)生持續(xù)性宮外孕2例

劉會(huì)茹

持續(xù)性異位妊娠；絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)；MTX；米非司酮

輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱之為持續(xù)性異位妊娠。近年來(lái)隨著異位妊娠保守手術(shù)率的不斷提高，導(dǎo)致了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率逐漸攀升，已成為醫(yī)源性的并發(fā)癥(發(fā)生率5%～29%)[1]之一，這類患者常常需要再次被干預(yù)治療，所以在各方面嚴(yán)重危害著婦女的健康。持續(xù)性異位妊娠的病因主要是輸卵管妊娠行保守治療后，殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞存活，使絨毛膜促性腺激素(HCG)滴度不下降或反而上升，血β-HCG保持一定水平，陰道有不規(guī)則流血，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血失血性休克等。本文將我院近2年來(lái)收治的持續(xù)性異位妊娠2例報(bào)道如下，為早期診斷治療提供幫助。

1 臨床資料

患者1，女，30歲，因“停經(jīng)45 d，腹痛6 d，陰道流血3 d”于2011年6月11日入北京市某三甲醫(yī)院。入院診斷：右輸卵管妊娠。入院當(dāng)日全麻腹腔鏡下行右輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血約300 ml，右輸卵管壺腹部增粗，約20 mm×20 mm×20 mm，表面無(wú)破口，傘端未見(jiàn)活動(dòng)性出血，右卵巢、左附件未見(jiàn)異常，盆腔無(wú)粘連。術(shù)中行右側(cè)輸卵管切除。術(shù)后病理報(bào)告：右輸卵管慢性炎，血塊中見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞?；颊咝g(shù)后2 d出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)6天。出院后于2011-7-04無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴下腹部不適，2011-7-08因“宮外孕術(shù)后27 d，下腹痛伴頭暈4 h”于我院就診。查體：T 36.2℃，P 98次/L，R 18次/min，BP 85/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常規(guī)：WBC 17.11×109/L，GRAN 88.6%，血色素88 g/L，尿HCG(+)。彩色超聲提示：1.左附件區(qū)囊腫 2.盆腹腔積液(盆腔偏左見(jiàn)一大小約4.1 cm×4.1 cm囊樣無(wú)回聲，透聲可，子宮直腸凹游離無(wú)回聲積液約3.0 cm，右髂窩見(jiàn)游離無(wú)聲區(qū))后穹窿穿刺抽出不凝血4 ml。門診擬“持續(xù)性宮外孕、盆腹腔出血、失血性休克”收住我院。入院后查血β-HCG 339.39 U/L經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腹腔積血及凝血塊約1 000 ml，左卵巢囊腫約3cm，右輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管及右卵巢外觀未見(jiàn)異常，大網(wǎng)膜上可見(jiàn)活動(dòng)性出血，遂行右側(cè)卵巢囊腫剝除+大網(wǎng)膜病灶局部切除術(shù)，術(shù)中給予MTX 50 mg腹腔注入，因盆腹腔出血及積血1 000 ml，給于輸紅細(xì)胞懸液800 ml。手術(shù)順利，回病房后給予抗炎、補(bǔ)液治療，術(shù)后病理提示：(左卵巢)黃體血腫，(大網(wǎng)膜)異位妊娠種植(查見(jiàn)絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞)。術(shù)后5 d痊愈出院。出院診斷：1.大網(wǎng)膜異位妊娠；2.右輸卵管切除術(shù)后。出院后每隔3 d門診查血β-HCG分別為209.6、37.66、11.6 U/L，呈持續(xù)下降趨勢(shì)。

患者2，女，30歲，“因停經(jīng)43 d，陰道流血2 d”于2012-11-18入院。LMP2012年10月5日。2012-10-10在某院生殖中心給于克羅米芬+HMG+HCG促排卵治療，2012-10-27自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性，2012-11-05測(cè)血β-HCG 329.8 U/L，孕酮6.2 ng/ml。于2012年11月16日陰道流血。既往無(wú)特殊，G1P0。查體：BP 120/70 mm Hg，全腹平軟，移痛性濁音(-)。婦檢：宮頸光滑，無(wú)舉痛，子宮前位，正常大小，無(wú)壓痛，右附件輕度壓痛，未觸及包塊。輔助檢查： 陰道超示：右附件區(qū)不均質(zhì)包塊26 mm×21 mm×18 mm，內(nèi)見(jiàn)7 mm×6 mm×6 mm透聲區(qū)，盆腔積液3.0 cm，后穹窿穿刺抽出3 ml淡血性液體。入院診斷：宮外孕待排。入院后復(fù)查2012-11-18測(cè)血β-HCG 1 210 U/L，2012-11-21測(cè)血β-HCG 4 000 U/L，2012-11-24測(cè)血β-HCG 6 140 U/L，孕酮10.6 ng/ml。復(fù)查超聲提示右附件區(qū)不均質(zhì)包塊，內(nèi)見(jiàn)透聲區(qū)，似見(jiàn)卵黃囊。遂于2012-11-24全麻腹腔鏡下行右輸卵管切開(kāi)擠胚+MTX 25 mg局部注射。術(shù)中見(jiàn)：盆腔積血及凝血塊60 ml，右輸卵管壺腹部腫大，約20 mm×20 mm×20 mm，呈紫藍(lán)色，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，左附件及右卵巢未見(jiàn)異常。病理報(bào)告：右側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)后5 d再次出現(xiàn)下腹隱痛，2010-12-29復(fù)查B超提示：EM 1.4 cm，查β-HCG 8 488 mU/ml，考慮患者本次妊娠有促排卵病史，不能排除宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，遂于2012-11-30行診刮術(shù)，同時(shí)給予MTX 50 mg肌內(nèi)注射，1次/d，1 d，米非司酮(總量600～700 mg)分次口服殺胚，2012-12-3查β-HCG 8 089 mU/ml，2012-12-5查β-HCG 6 920 mU/ml，2012-12-8查β-HCG 3 124 mU/ml，2012-12-8復(fù)查B超提示：EM 0.9 cm，盆腔積液1.3 cm。病理報(bào)告：宮腔蛻膜組織，未見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞。2012-12-11查β-HCG 1 967 mU/ml，后在門診每3天測(cè)血HCG，2012-12-30血HCG降到正常。

2 討論

2.1 宮外孕保留輸卵管手術(shù)是發(fā)生持續(xù)性宮外孕的常見(jiàn)病因，開(kāi)腹保留輸卵管手術(shù)的發(fā)病率為3%～5%，腹腔鏡下保留輸卵管手術(shù)的發(fā)病率為5%～20%，其發(fā)生率與妊娠部位無(wú)明顯差別[1]。導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：(1)異位妊娠早期(停經(jīng)<40 d，包塊<2 cm)，異位種植的胚胎組織與輸卵管壁之間缺少一個(gè)明確的分界面，胚囊剝離困難，容易導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞清除不盡。(2)持續(xù)性宮外孕的發(fā)生與術(shù)前血β-HCG水平、手術(shù)方法有關(guān)，當(dāng)血β-HCG>3 000 U/L，行輸卵管妊娠物擠壓術(shù)易導(dǎo)致持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。(3)腹腔鏡手術(shù)中標(biāo)本取出時(shí)絨毛殘留于切口或腹腔，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性宮外孕發(fā)生率明顯高于開(kāi)腹手術(shù)。所以手術(shù)中標(biāo)本取出時(shí)一定要用取物袋裝好一次性取出，防止絨毛留于切口或腹腔。

2.2 目前持續(xù)性宮外孕診斷手段主要靠臨床癥狀及術(shù)后血β-HCG的監(jiān)測(cè) (1)保守性手術(shù)后術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血HCG水平，若術(shù)后血HCG升高、術(shù)后1 d血HCG下降<50%或術(shù)后12 d血HCG未下降至術(shù)前的10%以下，均可診斷持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給予甲氨喋呤治療，必要時(shí)再手術(shù)[2]。(2)術(shù)后異位妊娠的癥狀及體征存在，如腹痛、盆腔包塊、嚴(yán)重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。或因腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療，如在切除后的輸卵管查到持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，則診斷更加明確。本報(bào)道2例術(shù)后均有腹痛，陰道流血，檢查血β-HCG持續(xù)性升高，診斷十分明確。

2.3 治療持續(xù)性異位妊娠包括期待治療、藥物和手術(shù)治療。治療方法的選擇要根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化治療。(1)對(duì)無(wú)癥狀或癥狀不明顯，血β-HCG較低的患者或患者β-HCG下降雖緩慢，但能持續(xù)下降，可給予期待治療；(2)如果β-HCG無(wú)下降或上升，則應(yīng)給予MTX(1 mg/kg，或50 mg/m2)肌內(nèi)注射或米非司酮(總量600～700 ml)分次口服殺胚，用藥后每3天隨訪血β-HCG ，一般12 d左右降為正常，如果20 d仍降不到正常則可以再肌內(nèi)注射MTX 1次;同時(shí)也可以輔助中藥殺胚治療；(3)如果出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重者，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)必要時(shí)切除患側(cè)輸卵管。

2.4 預(yù)防措施

2.4.1 手術(shù)方式的選擇：手術(shù)不必一味強(qiáng)求保留患側(cè)輸卵管。除患者具有其他不孕風(fēng)險(xiǎn)需考慮行輸卵管切開(kāi)取胚外，提議異位妊娠患者行一側(cè)輸卵管切除[3]。切除時(shí)自輸卵管傘端開(kāi)始，切斷輸卵管系膜直至輸卵管峽部，保留的殘端1 cm左右，緊貼宮角，防止遺留妊娠組織，同時(shí)防止術(shù)后輸卵管殘端異位妊娠的發(fā)生。手術(shù)中要仔細(xì)探查腹腔、腸間隙、大網(wǎng)膜，查找絨毛，要防止輸卵管妊娠物已完全流產(chǎn)至腹腔而導(dǎo)致腹腔種植，本組例1術(shù)中探查右輸卵管稍增粗，后穹窿處可見(jiàn)活動(dòng)性出血，術(shù)中未仔細(xì)檢查大網(wǎng)膜及剖視標(biāo)本，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG未及時(shí)給予干預(yù)治療，造成腹腔鏡術(shù)后腹腔內(nèi)再次出血、失血性休克而再次開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為大網(wǎng)膜妊娠破裂出血。輸卵管切除和輸卵管切開(kāi)術(shù)：一般認(rèn)為保守性手術(shù)適合于包塊直徑<5 cm、輸卵管破壞不嚴(yán)重、要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者[4]。保守性的擠胚壓術(shù)易造成滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，可于最大膨出部位及輸卵管中層部位，采取線形切開(kāi)并用無(wú)損傷鉗擠壓管壁，妊娠物連同血塊一般就會(huì)從切口擠出，有絨毛附著管壁可輕輕向外抓或以低功率(30 W)電凝絨毛附著部位，一來(lái)可以破壞絨毛組織，二可達(dá)到止血目的。同時(shí)在妊娠部位的輸卵管系膜或管壁肌層注射MTX 50 mg(本組例2患者 MTX 25 mg局部注射后發(fā)生PEP)殺胚。手術(shù)中輸卵管切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，因?yàn)檎嬲淖甜B(yǎng)細(xì)胞侵入部位多在該處的近子宮端輸卵管，而輸卵管膨脹處常常為積存的血塊及妊娠物，要充分徹底的清除胚胎組織特別是病變部位靠近子宮端，減少殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)或在其他部位的種植[5]。

2.4.2 掌握腹腔鏡手術(shù)技巧：在盆腔有積血的情況下，施行手術(shù)過(guò)程中，要在平臥位時(shí)先吸凈盆腔積血然后采取頭高位，使腹腔積血引流至盆腔后并吸凈，再改為頭低臀高位以方便手術(shù)操作。建議妊娠組織取出腹腔后再用沖洗用水沖洗盆腹腔，防止滋養(yǎng)細(xì)胞殘留；禁止術(shù)前沖洗，防止過(guò)多的沖洗液使已流入盆腔積血中的滋養(yǎng)細(xì)胞組織增加流動(dòng)空間，使其擴(kuò)散至腹腔其他部位種植生長(zhǎng)。

2.4.3 術(shù)中仔細(xì)探查：如果發(fā)現(xiàn)卵巢妊娠黃體存在則予剔除，去除產(chǎn)生孕激素的主要來(lái)源，使體內(nèi)孕激素水平迅速降低，殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞失去孕酮的支持而凋亡，從而有效防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，本組例1患者首次手術(shù)未剔除妊娠黃體可能也是PEP發(fā)生發(fā)展的原因。

2.4.4 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血β-HCG：及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性宮外孕的存在，并給予早期治療，盡可能的避免再次手術(shù)減少給患者帶來(lái)心理及生理上的損傷。

1 韋先穎，劉嵩穎.腹腔鏡異位妊娠保守手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的臨床治療.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009,11:1130-1131.

2 謝幸，茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.146.

3 楊蔚萍.腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25：586-588.

4 黃曉斌，柳曉春，鄭玉華，等.腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的有關(guān)因素分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12：873-875.

5 湯宏.腹腔鏡輸卵管保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的防治.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16：1232-1233.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.076

068350 河北省豐寧滿族自治縣中醫(yī)院

R 71.8

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1002-7386(2014)12-1917-03

2014-01-03)