何艷

·護(hù)理研究·

前后聯(lián)合入路治療胸椎結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

何艷

目的研究胸椎結(jié)核病例接受前后聯(lián)合入路手術(shù)治療時(shí)圍手術(shù)期護(hù)理措施對(duì)病情恢復(fù)的影響。方法對(duì)43例接受前后聯(lián)合入路手術(shù)治療的胸椎結(jié)核病例進(jìn)行包括心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉、并予以充分的出院指導(dǎo)等在內(nèi)的完善的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果43例均無心理障礙，通過合理有效的圍手術(shù)期護(hù)理，患者住院期間無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論合理而完善的圍手術(shù)期護(hù)理措施能增強(qiáng)患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，從而更好地配合治療，并能有效地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

胸椎結(jié)核，圍手術(shù)期，護(hù)理

脊柱結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%，其中胸椎結(jié)核的發(fā)病率僅次于腰椎結(jié)核，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。嚴(yán)重的胸椎結(jié)核病變常導(dǎo)致椎體破壞，嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性，危害患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[1]。手術(shù)行病灶清除植骨融合內(nèi)固定可以有效清除病變組織并穩(wěn)定脊柱，是目前治療胸椎結(jié)核病變的最有效的治療方式[2]。我科自2007年1月至2013年1月收治胸椎結(jié)核患者共43例，均經(jīng)前后聯(lián)合入路行了病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意。本文將此類患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共43例(男31例，女12例)胸椎結(jié)核患者，平均年齡38.23歲(17～68歲)，就診前平均病程約13個(gè)月(6個(gè)月～4年)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者都是在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，首先取俯臥位行后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，然后更改體位為側(cè)臥位，經(jīng)胸腔或胸膜外入路行前方病灶清除+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。

1.3 結(jié)果 43例均無心理障礙，通過護(hù)理無并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：脊柱結(jié)核的患者大多癥狀重、體弱、貧血、消瘦，病程相對(duì)較長，治療效果欠佳，且大部分為青壯年。患病后生活自理能力下降甚至喪失，部分患者經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，對(duì)疾病認(rèn)知缺乏，因此逐漸變得焦慮、憂郁、甚至恐懼、悲觀厭世等。護(hù)士在治療各階段要注意觀察患者的情緒變化，加強(qiáng)與患者的溝通交流和健康指導(dǎo)，多了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同心理狀態(tài)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，解除患者思想顧慮，幫助患者擺脫消極情緒的困擾，積極配合治療。

2.1.2 一般準(zhǔn)備：保證合理的營養(yǎng)成分供給，避免辛辣刺激油炸食物，囑患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚、豆類、牛奶等高蛋白、高熱量食物，攝入新鮮蔬菜和水果等富含維生素的食物，以提高機(jī)體的抗氧化能力。對(duì)營養(yǎng)低下者應(yīng)糾正營養(yǎng)不良的狀況，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等，必要時(shí)輸入新鮮血或人體白蛋白。對(duì)肝功能和消化功能差的患者，限制脂肪的攝入，以減少胃腸、肝臟的負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，已出現(xiàn)截癱或椎體不穩(wěn)的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，這樣做既可預(yù)防發(fā)生截癱或原有癱瘓癥狀加重，又可降低機(jī)體代謝。由于術(shù)后需較長時(shí)間嚴(yán)格臥床，因此在術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練和床上排便練習(xí)。密切觀察體溫變化，每日監(jiān)測(cè)體溫4次。講解術(shù)前檢查的目的及注意事項(xiàng)，完善各種輔助檢查。術(shù)前1 d交叉?zhèn)溲员ＷC術(shù)中的需要；進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備時(shí)要防止刮破皮膚，手術(shù)區(qū)域皮膚避免有傷口及感染灶。

2.1.3 服藥指導(dǎo)：術(shù)前一般需要用藥物抗結(jié)核治療2～4周，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬傳授相關(guān)藥物知識(shí)，注意觀察有無抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)如眩暈、耳鳴、聽力下降等，定期檢測(cè)肝腎功能及出凝血功能。若既往有高血壓、糖尿病等疾病者應(yīng)行服藥指導(dǎo)，并注意觀察血壓變化，控制血糖。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察：術(shù)畢返回病房后，予常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)記錄好各種引流物的性質(zhì)和量，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)予以正確處理。①警惕有無胸膜損傷：胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核經(jīng)前路手術(shù)后，應(yīng)密切觀察兩側(cè)呼吸音情況，如發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)呼吸音明顯低下、叩之為鼓音、呼吸音不對(duì)稱或并有呼吸困難等時(shí)，需及時(shí)通知醫(yī)生相應(yīng)的處理[3]。②警惕術(shù)后大出血：注意觀察敷料滲血、引流出的液體量情況，密切觀察生命體征變化情況，傾聽患者主訴。③警惕截癱發(fā)生：嚴(yán)密觀察患者四肢感覺、運(yùn)動(dòng)和大小便情況，翻身時(shí)注意保持軸線翻身，病變部位嚴(yán)禁扭曲，以免引起加重脊髓受壓癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.2 體位護(hù)理：返回病室后去枕平臥，同時(shí)要預(yù)防褥瘡的發(fā)生，6 h后根據(jù)病情可更換為半臥位或側(cè)臥位。建立床頭翻身卡并協(xié)助患者每1～2小時(shí)翻身1次。講解軸線翻身的要點(diǎn)并協(xié)助翻身，保持患者身體軸線平直，不扭曲，輕度屈曲髖膝、兩膝間夾一軟枕。

2.2.3 引流管護(hù)理：術(shù)后應(yīng)妥善固定各種引流管，保持通暢。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)情況。如果24 h胸腔閉式引流量不超過50 ml，無負(fù)壓波動(dòng)，胸片示肺復(fù)張良好，則可拔除胸腔閉式引流管[4]。脊柱手術(shù)后腦脊液漏是胸椎手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.31%～9.37%[5]，與術(shù)中不慎損傷硬脊膜未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)有關(guān)。如果手術(shù)部位引流液體量多、呈淡紅色，同時(shí)伴有頭痛、嘔吐等情況，則要考慮有可能發(fā)生腦脊液外漏而導(dǎo)致的顱內(nèi)低壓綜合征，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行相應(yīng)的處理。

2.2.4 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各類并發(fā)癥：①深靜脈栓塞是骨科手術(shù)常見并發(fā)癥[6]，密切觀察雙下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度及感覺等變化情況，如有異常則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。早期鼓勵(lì)、指導(dǎo)和協(xié)助患者在床上行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，以防止下肢深靜脈血栓的形成。本組患者無下肢深靜脈栓塞現(xiàn)象的發(fā)生。②褥瘡的預(yù)防：臥硬度適宜的氣墊床，適當(dāng)使用氣圈、棉墊、水墊等，有效翻身，每2小時(shí)翻身1次，定時(shí)檢查并評(píng)估受壓皮膚情況，注意保持床鋪平整與干燥以及患者皮膚的清潔，可用50%的紅花酒精對(duì)受壓部位進(jìn)行適度按摩。③肺部感染的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意保暖，鼓勵(lì)患者多做深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以及呼吸器鍛煉；定時(shí)協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)聯(lián)合使用霧化吸入和排痰治療儀幫助排痰。④泌尿系感染的預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水、注意會(huì)陰部及尿道口的清潔衛(wèi)生，留置尿管患者，每天行會(huì)陰護(hù)理2次/d，必要時(shí)行膀胱沖洗。講解間斷夾閉尿管的目的和方法，訓(xùn)練膀胱排尿功能。⑤便秘也是持續(xù)臥床患者常見的并發(fā)癥：指導(dǎo)患者多飲水、進(jìn)食粗纖維素食物、蔬菜、水果、蜂蜜等，每天數(shù)次按順時(shí)針方向按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)給予灌腸等對(duì)癥處理。

2.3 功能鍛煉 遵循由少到多、由小到大、循序漸進(jìn)的原則。麻醉完全恢復(fù)后即指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的活動(dòng)，由被動(dòng)向主動(dòng)過渡，指導(dǎo)患者家屬按摩肌肉的方法。手術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者在疼痛能夠耐受的情況下加強(qiáng)四肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)3組/d，每組30 min；同時(shí)指導(dǎo)患者抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽和上肢運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)心肺適應(yīng)力和上肢的肌力，按摩下肢，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直、畸形及肌萎縮；術(shù)后第2天繼續(xù)前1 d運(yùn)動(dòng)，增加股四頭肌運(yùn)動(dòng)，3組/d，每組30 min；術(shù)后第3天繼續(xù)前1 d運(yùn)動(dòng)，增加直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬高角度30°以內(nèi)，每次停留5 s，3組/d，每組30 min。運(yùn)動(dòng)量循序增加，以患者不感到疲勞為度。

2.4 出院指導(dǎo) 出院后患者應(yīng)在日光充足、空氣新鮮及溫度易于調(diào)節(jié)的地方休養(yǎng)；術(shù)后絕對(duì)臥床2個(gè)月，間斷臥床2～3個(gè)月，在家屬的協(xié)助下翻身，防止壓瘡的發(fā)生，起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)予腰圍保護(hù)；保持腰椎正確姿勢(shì)，臥位應(yīng)選擇硬板床，坐姿應(yīng)選擇高而有靠背的椅子，不要長時(shí)間處于一種姿勢(shì)，避免久坐久站，避免彎腰拾物，教會(huì)患者日常生活正確的姿勢(shì)如拾物、坐、站、行走等；負(fù)重及功能鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，加強(qiáng)自我保護(hù)，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，佩戴支具6個(gè)月～1年；加強(qiáng)營養(yǎng)，多食蔬菜水果，預(yù)防便秘；控制體重，防止肥胖；在醫(yī)生指導(dǎo)下，連續(xù)服用抗結(jié)核藥物2年左右，沒有特殊情況不可隨意間斷，并注意觀察藥物的副作用；每月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能、ESR及X線片和聽力等。

前后聯(lián)合入路手術(shù)治療胸椎結(jié)核，治療康復(fù)過程復(fù)雜，圍手術(shù)期的護(hù)理的好壞，直接影響到患者的依從性和對(duì)醫(yī)院的信任度，直接影響到手術(shù)的成功與失敗，直接影響到術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高低，直接影響到患者術(shù)后功能的康復(fù)。因此，圍手術(shù)期正確有效的護(hù)理措施是手術(shù)治療獲得成功的重要保證。

1 Chen WJ， Wu CC，Jung CH，et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculosis spondylitis．Clin Orthop，2002,398:50-59.

2 劉銳.兩種手術(shù)治療胸椎結(jié)核臨床分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,18:378-380.

3 賽小珍．骨與關(guān)節(jié)結(jié)核.骨傷科護(hù)理技術(shù)，2008，6：429．

4 許蕊鳳，寇智峰，吳金艷，等．腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者引流量的觀察.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23：43-44.

5 張超遠(yuǎn)，宋應(yīng)超，付鵬軍，等．脊柱手術(shù)后并發(fā)癥腦脊液漏的治療.中國脊柱脊髓雜志，2007,17：610-611.

6 曾忠友，金才益，裴雯，等．脊柱手術(shù)后下肢深靜脈栓塞形成17例報(bào)告.中國脊柱脊髓雜志，2003，13：624-626.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.061

644000 四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科

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1002-7386(2014)12-1888-02

2014-01-03)