王靖，李小勤，翟榮君，高愛煜

(荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000)

網絡維護在降低化療患者PICC置管間歇期感染中的作用

王靖，李小勤，翟榮君，高愛煜

(荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000)

目的探討維護網絡模式對腫瘤化療患者PICC置管間歇期降低導管相關性感染的作用。方法通過對觀察組、對照組兩組留置PICC患者出院后化療間歇期導管維護的一般情況、感染率進行監(jiān)測。觀察組實施PICC網絡維護，建立PICC維護網絡組織，確立社區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護網絡醫(yī)院及工作人員，實施PICC相關理論知識、實際操作、標準的PICC置管維護流程、正確的封管及沖管技術、PICC置管換藥術、正確填寫PICC維護記錄單、PICC置入后如靜脈炎、感染等并發(fā)癥的觀察與應對措施等教育培訓，由獲取資質的專業(yè)工作人員對PICC患者出院后化療間歇期進行規(guī)范化管理。結果138例患者中發(fā)生13例感染，感染率為9.42%，其中觀察組82例，發(fā)生3例感染，感染率為3.66%；對照組56例，發(fā)生10例感染，感染率為17.87%。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組置管維護的平均間隔時間和平均留置管路時間分別為(6.87±0.84)d和(185.22±23.78)d，而對照組則分別為(10.76±1.29)d和(103.41±21.73)d，觀察組平均留置管路時間長于對照組79.11%。結論建立PICC維護網絡，改善了腫瘤患者化療間歇期出院后的導管維護管理，降低了導管感染率，延長患者帶管時間。同時，讓更多的護理人員參與進來，擴大了PICC技術影響力，達到護患雙贏的目的。

腫瘤患者；維護網絡；PICC置管間歇期；感染

經外周置入中心靜脈導管(PICC)，因其能夠長時間留置、輸注藥物對靜脈刺激小等特點非常適宜腫瘤患者的長期化療[1]。臨床中多數惡性腫瘤患者需要接受多周期化療，化療間歇期的患者常帶管回家休養(yǎng)，這樣帶來PICC有效維護的困擾，在此期間發(fā)生導管相關性血流感染等并發(fā)癥的概率較高[2-3]，增加患者的痛苦和費用。對此，我們通過建立PICC維護網絡，方便外埠患者就近維護，規(guī)范置管間歇期管理，降低并發(fā)癥發(fā)生，獲得較為明顯效果?，F(xiàn)將PICC網絡維護模式的構建與實施結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年1月在我院的腫瘤患者138例，均無PICC置管禁忌，置管順利。男89例，女49例；年齡20～76歲，平均(52.1±11.4)歲。在整個留置PICC期間，患者需進行6～8個療程的化療，化療間歇期為14～21 d。導管留置時間為79～365 d，留置導管長度34～54 cm，平均(45.2±3.4)cm。網絡維護點接受PICC置管的患者82例為觀察組；同期由于條件限制或個人原因導致未規(guī)范進行PICC置管維護的患者56例為對照組；兩組患者基礎疾病、年齡、置管操作、置管部位、留置導管長度比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 PICC維護網絡的建立

1.2.1.1 PICC維護網絡的組織結構 我院是一所三甲醫(yī)院，在現(xiàn)有“PICC置管護理專家組”的基礎上，組建以我院為中心向已建立醫(yī)療合作關系的社區(qū)及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院輻射的PICC維護網絡狀結構，限于技術設施要求，目前規(guī)定在我院由已獲取PICC置管資質證的護理專家進行置管操作，并進行后期留置導管維護技術上的指導，網絡醫(yī)院主要提供PICC置管的適時維護，達到資源共享的目的，具有網絡醫(yī)院間互動意義，實現(xiàn)雙贏的效果。因此構建相當順利，目前，與我院構建的社區(qū)及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的網絡維護點共有23個，多數維護點位于農村，有利于農村患者PICC置管的維護。

1.2.1.2 PICC維護網絡的人員構成 對網絡維護工作人員進行PICC教育培訓，規(guī)范工作人員操作行為。我院PICC置管由獲得專業(yè)資質的護理人員負責插管操作，護理部直接領導PICC置管護理專家組，現(xiàn)包括5名副主任護師和7名主管護師。PICC置管護理專家組制定PICC相關操作規(guī)范，采用實例參觀及多媒體講座等形式對網絡維護工作人員進行培訓，培訓內容包括：PICC相關理論知識、實際操作、標準的PICC置管維護流程、正確的封管及沖管技術、PICC置管換藥術、正確填寫PICC維護記錄單、PICC置入后如靜脈炎、感染等并發(fā)癥的觀察與應對措施等。對網絡維護工作人員要求中級職稱或以上，脫產培訓1周，通過理論和操作考核合格后發(fā)放資質證書，獲取操作資格；每年舉辦一次PICC專題講座交流會，為網絡維護工作人員提供學習和交流的平臺。目前，由我院培訓的網絡維護工作人員共計157人。

1.2.2 PICC維護網絡的工作方法 首先建立PICC網絡維護點及工作人員聯(lián)系表，PICC網絡維護點聯(lián)系表內容包括網絡維護點具體地址、名稱、網絡維護護理人員的姓名、科室、聯(lián)系電話、QQ號。其次建立留置PICC患者置管維護檔案，患者留置PICC時，建立統(tǒng)一的置管維護檔案和手冊，內容包括患者的姓名、年齡、地址、聯(lián)系電話、PICC置管型號、置管時間、穿刺部位、置管長度、外露長度、上臂圍、導管頭端到達的部位、置管護士姓名、更換貼膜和接頭時間、封管時間以及封管液、維護護士姓名、下次導管維護時間、穿刺點局部情況等，以便跟蹤觀察導管留置情況和方便患者到維護點進行維護。然后當PICC置管化療間歇期患者出院時，遵循就近維護、方便患者的原則，由我院PICC置管護理專家組制定PICC置管維護計劃，確定患者下次的置管維護時間、地點，由患者攜帶PICC置管檔案到網絡點維護。同時我院PICC置管護理專家組提前聯(lián)系相應的網絡維護點護理人員。最后在PICC置管患者檔案中完整地記錄有PICC置管型號、置管時間、置管部位及地點和責任人、維護時間、維護地點及責任人、拔管時間、地點及責任人等詳細信息。

1.2.3 PICC維護網絡的評價方法

1.2.3.1 PICC維護網絡一般情況 每周一至周五下午由我院PICC置管護理專家組專人負責對患者進行電話回訪，回訪內容包括：患者聯(lián)系電話、歸屬地、是否按時到維護點進行了維護、PICC局部情況、有無并發(fā)癥、下次維護時間等項目。患者每次回院后采取調查表形式調查患者對網絡維護模式的評價。對于評價結果中存在的問題，PICC置管護理專家組進行分析討論，提出持續(xù)改進措施并與網絡維護工作人員溝通協(xié)商，以促進網絡維護的進一步開展與完善。

1.2.3.2 PICC置管感染率 導管相關感染的診斷參照2007年版的中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》[4]?；颊吡糁脤Ч芫植砍霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀時或出現(xiàn)突然寒顫、體溫升高等感染征象，難以用其他部位感染解釋，懷疑為導管相關感染；無菌操作下拔出導管，以無菌剪刀將導管前端5 cm剪下放置培養(yǎng)瓶中做微生物學培養(yǎng)。置管患者在治療結束后，剪取導管前端5 cm做微生物學培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計描述，計數資料采用百分數表示，置管維護依從性比較采用均數±標準差(±s)表示，導管相關感染發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌培養(yǎng)結果138例患者帶管出院，化療結束后正常拔管，送檢導管138根，細菌培養(yǎng)陽性13例。檢出革蘭氏陽性菌9株，革蘭氏陰性菌4株。

2.2 兩組置管感染率的比較138例患者中發(fā)生13例感染，感染率為9.42%，其中觀察組82例，發(fā)生3例感染，感染率為3.66%；對照組56例，發(fā)生10例感染，感染率為17.87%。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.86，P＜0.05)。

2.3 兩組置管維護依從性比較觀察組82例PICC置管患者到達網絡維護點進行維護的平均間隔時間為(6.87±0.84)d，PICC置管平均留置時間為(185.22±23.78)d；對照組56例PICC置管患者進行維護的平均間隔時間為(10.76±1.29)d，PICC置管平均留置時間為(103.41±21.73)d。觀察組平均留置管路時間長于對照組79.11%。

3 討論

3.1 PICC維護網絡規(guī)范化操作降低感染率陳明芳等[5]對40例導管未達正常留置時間原因進行分析：一是患者帶管出院后由于各種原因不能或未及時返院進行導管維護，致拔管者占72.5%；二是患者在就近社區(qū)或醫(yī)院對導管進行維護，護士缺乏導管維護知識(對換藥和封管方法不當，導致導管堵塞)致拔管占12.5%。在我們的調查中明確顯示PICC置管后規(guī)范地維護能夠降低導管感染率。PICC維護網絡通過培養(yǎng)合格網絡維護工作人員，制定標準的置管維護操作流程，成立可追溯的質量安全檔案，是降低PICC置管感染率的保障。

3.2 PICC維護網絡提高患者依從性從本次調查中顯示，PICC置管網絡維護患者的依從性明顯高于對照組。我院腫瘤?？平釉\的腫瘤患者多數來自農村及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因腫瘤治療的特殊性以及PICC置管的獨特優(yōu)勢，PICC置管在腫瘤患者中得到廣泛的應用。以往有部分農村及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者置管后因得不到正常維護不得不提前拔管；部分置管患者在化療間歇期帶管出院，回到當地后由未經培訓的醫(yī)護人員維護或干脆由家屬自行維護等存在許多安全隱患；有些患者因疾病本身原因或居住偏遠地區(qū)或能省則省，單純考慮經濟因素等，未能定時到醫(yī)院進行導管維護[6]，導致導管相關性感染的發(fā)生；有的患者為了回院維護必須每周經過長途跋涉，花費大量的時間、車費等。因此，市縣鄉(xiāng)醫(yī)院PICC維護網絡體現(xiàn)方便患者的人性化服務理念，方便其在居住地附近的網絡單位就近規(guī)范管理，讓患者免除后顧之憂。目前，國內較為規(guī)范的PICC維護網絡的建立與管理，尚缺乏相關的研究報道。我們的研究，無疑為PICC技術的推廣應用，提供了較好的技術參考。

3.3 PICC維護網絡延長留置管路使用時間PICC留置時間的長短與患者是否按照計劃定期維護呈正相關，科學的留置導管間歇期管理是有效預防問題、及時發(fā)現(xiàn)問題與妥善解決問題的有效方法，是延長置管時間的重要保證[7]。在維護網絡建立初期，曾出現(xiàn)一些因當地醫(yī)院護理人員知識缺乏，培訓不當，導致并發(fā)癥觀察不及時，處置措施不到位，掩蓋延誤并發(fā)癥，提前拔除導管的現(xiàn)象。通過我們良好的溝通及規(guī)范的管理得到及時解決。為了避免上述問題再度出現(xiàn)，不僅依靠電話與隨訪調查，而且加強動態(tài)、持續(xù)的監(jiān)管，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

建立PICC維護網絡，改善了腫瘤患者化療間歇期出院后的導管維護管理，提高了患者維護依從性；實施規(guī)范化操作流程，降低了導管感染率等并發(fā)癥發(fā)生，延長患者帶管時間，減輕患者痛苦及費用。同時，讓更多的護理人員參與進來，擴大了PICC技術影響力，達到護患雙贏的目的。

[1]鐘麗娟,陶映,于美芳,等.血管導管相關血流感染防控對策[J].中國消毒學雜志,2013,30(2):170-171．

[2]張偉.腫瘤患者留置PICC導管相關性血流感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(6):1306-1307.

[3]史健.腫瘤科中心靜脈導管感染危險因素的調查及預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(7):1529-1531.

[4]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):413-421.

[5]陳明芳,王莉,陳書巧,等.腫瘤患者帶外周中心靜脈導管(PICC)出院后的健康指導[J].哈爾濱醫(yī)藥,2008,28(2):65.

[6]胡秀華,李晶,孫慧博.深靜脈置管導管相關性感染因素及護理干預措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(5):998-999.

[7]吳欣娟,孫文彥,曹晶.從PICC準入管理看護理新技術的應用[J].中國護理管理,2009,9(2):16．

R473.73

B

1003—6350（2014）08—1242—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0483

2013-08-28)

高愛煜。E-mail：wjskr911007@163.com