陳小玲，周國(guó)萍

(玉林市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 玉林 537000)

早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)治療新進(jìn)展

陳小玲，周國(guó)萍

(玉林市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 玉林 537000)

卵巢癌是一種惡性程度極高的婦科腫瘤，據(jù)WHO近期世界范圍統(tǒng)計(jì)資料，卵巢癌發(fā)病率和死亡率在女性生殖道惡性腫瘤中均僅低于宮頸癌占第二位。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，腹腔鏡應(yīng)用于婦科良性疾病的治療已較為成熟，治療早期卵巢癌的優(yōu)勢(shì)也已得到一定認(rèn)可。但腫瘤包膜破裂、切口轉(zhuǎn)移、CO2氣腹的影響等潛在風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得早期卵巢癌的腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的爭(zhēng)議。本文將早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為探索更完善的治療方法提供新思路。

卵巢癌；腹腔鏡；婦科；治療；進(jìn)展

隨著光學(xué)傳導(dǎo)系統(tǒng)及相關(guān)儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療日趨成熟，婦科腹腔鏡手術(shù)的種類和范圍不斷擴(kuò)大[1-3]。在婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)腹腔鏡手術(shù)分類中囊括了婦科領(lǐng)域大部分手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)受到了醫(yī)師和廣大患者的青睞，同時(shí)也給臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，手術(shù)安全性問(wèn)題愈來(lái)愈引起人們的重視。卵巢腫瘤是一種女性生殖器常見(jiàn)腫瘤，其中卵巢惡性腫瘤約占10%[4-5]。由于其發(fā)病隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，70%～80%的患者就診時(shí)已為晚期。卵巢癌的早期診斷與治療有助于提高治愈率，延長(zhǎng)生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)已廣泛運(yùn)用于婦科疾病的診斷和良性婦科疾病的治療，但應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤治療尚有爭(zhēng)議。本文就早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀做一綜述。

1 卵巢癌腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展

2010年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)對(duì)各部位新發(fā)癌癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)調(diào)查，卵巢癌新發(fā)病例數(shù)居第9位，病死例數(shù)居第5位[6]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，惡性腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要是因?yàn)槭中g(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。Reich等學(xué)者于1990年首先針對(duì)早期卵巢癌患者開(kāi)展了腹腔鏡下子宮切除及Querlen淋巴清掃術(shù)[7]。隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，不斷有國(guó)外學(xué)者報(bào)道了婦科惡性腫瘤采用腹腔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)切除的病例。2005年Chi報(bào)道卵巢癌患者腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)分期及治療結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2007年Ghezzi對(duì)卵巢癌的腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者的安全性、有效性、術(shù)后生存率以及卵巢癌復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。腹腔鏡手術(shù)成功與否和腹腔鏡設(shè)備、醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平和處理并發(fā)癥的能力息息相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)能夠獨(dú)立常規(guī)開(kāi)展卵巢癌等惡性卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)的單位仍屬少數(shù)，在多數(shù)基層醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)一般以附件手術(shù)為主，復(fù)雜手術(shù)開(kāi)展少，這就造成國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌的相關(guān)報(bào)道多為個(gè)案[9-11]，少有大樣本臨床研究資料。

目前，腹腔鏡手術(shù)一般僅限于包膜完整、無(wú)明顯轉(zhuǎn)移病灶的早期卵巢癌，而手術(shù)方式主要由患者臨床分期、年齡、生育要求等決定。腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在：（1）兼有診斷、治療的作用；（2）手術(shù)切口小、時(shí)間短、對(duì)腹腔干擾小、盆腔粘連少；（3）患者痛苦少，可早期下床活動(dòng)，減輕了發(fā)生長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（4）腹腔鏡的放大作用可以使輸尿管、血管等微小組織結(jié)構(gòu)更容易暴露，手術(shù)操作空間相對(duì)較大。郝婷等[12]研究結(jié)果證實(shí)了上述優(yōu)點(diǎn)，華克勤等[13]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢惡性腫瘤具有潛在的臨床價(jià)值。對(duì)于早期卵巢癌的治療，腹腔鏡手術(shù)完全有替代常規(guī)婦科手術(shù)的可能。但目前大樣本臨床研究報(bào)道和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料有限，限制了該項(xiàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展。

2 早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

腹腔鏡可用于卵巢癌的診斷。腹腔鏡檢查是卵巢腫瘤診斷的一種重要手段，主要包括腹腔、盆腔探查和腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。探查可以直視盆腔、腹腔臟器，通過(guò)觀察腹水情況、卵巢腫瘤穿破情況、腹膜有無(wú)腫瘤種植結(jié)節(jié)等惡性腫瘤的特點(diǎn)進(jìn)行判斷。細(xì)胞學(xué)檢查主要是取得腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，為卵巢癌的早期診斷和可疑卵巢癌的確診提供了一種確切可行的檢查方法。腹腔鏡檢查中可以通過(guò)局部沖洗避免污染，提高腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性。此外，腹腔鏡下還可以行組織活檢，有報(bào)道指出，腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)的診斷符合率超過(guò)95%[14-15]。

腹腔鏡可用于早期卵巢癌的手術(shù)治療。目前腹腔鏡手術(shù)多用于卵巢交界性腫瘤和臨床Ⅰ期卵巢癌，主要包括淋巴結(jié)清除術(shù)、腫瘤(或附件)切除術(shù)和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等。2001年Malur等報(bào)道，相對(duì)于傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)，腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)可以剔除更多的淋巴結(jié)。1994年Querleu等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行的分期手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)結(jié)果一致[16]，因此腹腔鏡手術(shù)結(jié)果可靠，能夠替代傳統(tǒng)開(kāi)腹探查和手術(shù)治療，減少了術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。卵巢癌開(kāi)腹手術(shù)探查常因忽略橫隔處轉(zhuǎn)移灶而造成分期偏低，腹腔鏡的放大作用使其術(shù)中視野廣泛，易于發(fā)現(xiàn)微小病灶，特別是橫膈處轉(zhuǎn)移，避免不必要的二次開(kāi)腹手術(shù)。Tozzi等[17]對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌療效進(jìn)行了研究，認(rèn)為是安全有效的，術(shù)后隨訪46個(gè)月，無(wú)瘤生存率為91.6%，總體生存率為100%，手術(shù)結(jié)果可以接受。對(duì)于年輕患者，確診卵巢癌后仍希望保留生育能力的，可行腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

3 早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)存在的問(wèn)題

首先是手術(shù)并發(fā)癥的問(wèn)題。腔鏡手術(shù)是一個(gè)年輕的外科分支，早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)更是僅有20余年的歷史，雖然發(fā)展迅速、相對(duì)安全，但在技術(shù)層面仍不及開(kāi)腹手術(shù)成熟，存在膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷、血管損傷、皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥[18-20]。分析原因主要包括兩個(gè)方面：一是多與術(shù)者技術(shù)不夠嫻熟有關(guān)；二是腫瘤侵犯、既往手術(shù)瘢痕、局部解剖個(gè)體差異等因素也是造成上述損傷的重要原因。雖然存在上述技術(shù)層面和解剖層面的問(wèn)題，但隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，此類并發(fā)癥并非難以避免。

其次是對(duì)腫瘤播散的影響。目前腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛，不斷有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道卵巢癌腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤播散、種植的影響，總體來(lái)講主要集中在三個(gè)方面：（1）腫瘤包膜術(shù)中破裂造成囊液溢出，腫瘤細(xì)胞在盆腔和腹腔內(nèi)種植播散；（2）腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹會(huì)改變腹腔的內(nèi)環(huán)境，利于腫瘤的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)[21]；（3）腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)出切口、病灶組織的取出及氣腹的影響均可能造成腫瘤細(xì)胞的切口轉(zhuǎn)移，Heitz等[22]的研究及Zivanovic等[23]的報(bào)道中均證實(shí)了切口轉(zhuǎn)移的存在。然而就上述三種觀點(diǎn)也有學(xué)者提出了不同看法。術(shù)中卵巢腫瘤破裂是否對(duì)腫瘤預(yù)后造成不利影響始終存在爭(zhēng)議，Yuen等[24]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)破裂率(27%)和開(kāi)腹手術(shù)破裂率(30%)相似，腹腔鏡手術(shù)并沒(méi)有增加包膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。CO2是否加速卵巢癌的播散同樣是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)，雖然有證據(jù)表明CO2氣腹有助于腫瘤播散，但Abu-Rustum等[25]研究認(rèn)為CO2氣腹并不降低總生存率，總生存率與是否采用腹腔鏡探查無(wú)關(guān)。關(guān)于卵巢癌腹腔鏡手術(shù)后切口轉(zhuǎn)移的報(bào)道目前主要集中在晚期卵巢癌病例，少有腫瘤早期病例報(bào)道，仍有待進(jìn)一步研究。針對(duì)預(yù)防腫瘤播散的問(wèn)題，可嚴(yán)格采取無(wú)瘤操作技術(shù)，有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主要包括：（1）完整的切除腫物，并裝入標(biāo)本袋中取出；（2）術(shù)中采用蒸餾水沖洗腹腔；（3）關(guān)閉切口前手術(shù)醫(yī)生更換無(wú)菌手套，切除切口邊緣組織，逐層縫合切口；（4）必要時(shí)腹腔內(nèi)留置抗腫瘤藥物。

總之，腹腔鏡可用于卵巢癌的診斷和治療，對(duì)婦科惡性腫瘤采用腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)目前仍處于探索階段，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并對(duì)病情及局部解剖進(jìn)行充分了解，術(shù)中應(yīng)當(dāng)由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀或進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)采取有效預(yù)防腫瘤播散的措施。此外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤播散的影響、術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料的研究還有待進(jìn)一步探討。

[1]黎培毅,夏恩蘭.全國(guó)婦產(chǎn)科內(nèi)鏡應(yīng)用學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(5):263-263.

[2]王岳萍.喇端端.婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2009,36(2):98-100.

[3]張立榮,婦科腹腔鏡手術(shù)的新進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè), 2012,14(11):8.

[4]趙西俠,王國(guó)慶,吳靜.現(xiàn)代婦科腫瘤[M].西安:世界圖書(shū)出版西安公司,2007:215．

[5]周敏,趙麗華,田秀娟,等.90例老年女性卵巢腫瘤的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(31):6735-6737.

[6]Jemal A,Siegel R,Xu J,et al.Cancer statistics,2010[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2010,60(5):277-300.

[7]郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39 (5):289-291.

[8]王建軍,童曉文.腹腔鏡手術(shù)在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(1):26-29.

[9]李天秀,梁海霞,李玉虹,等.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌18例臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):136-138.

[10]王玲,張國(guó)楠.腹腔鏡手術(shù)在晚期卵巢癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭(zhēng)議[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):18-21.

[11]李光儀,顏笑健,尚彗玲.卵巢癌腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(10):721-726.

[12]郝婷,李萌,熊光武,等.早期卵巢癌腹腔鏡與開(kāi)腹分期手術(shù)的對(duì)比分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,3:208-211.

[13]華克勤,金福明,徐煥,等.腹腔鏡手術(shù)治療早期低危型卵巢惡性腫瘤的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(3):169-171.

[14]王建軍,童曉文.腹腔鏡手術(shù)在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(1):26-29.

[15]彭華,朱翠婷,周英,等.婦科急腹癥腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果比較[J].山東醫(yī)藥,2010,50(15):67-68.

[16]Leblanc E,Querleu D,Narducci F,et al.Surgical staging of early invasive epithelial ovarian tumors[J].Seminars in Surgical Oncology. John Wiley&Sons,Inc.,2000,19(1):36-41.

[17]Tozzi R,K?hler C,Ferrara A,et al.Laparoscopic treatment of early ovarian cancer:surgical and survival outcomes[J].Gynecologic Oncology,2004,93(1):199-203.

[18]徐惠成,梁志清.子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)操作指南[J].中國(guó)癌癥防治雜志,2012,4(1):23-28.

[19]孫靜,金露青,林敏,等.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):463-465.

[20]王運(yùn)端.腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)對(duì)良性卵巢囊腫剝除術(shù)治療分析[J].河北醫(yī)藥,2010,32(4):447-448.

[21]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:404.

[22]Heitz F,Ognjenovic D,Harter P,et al.Abdominal wall metastases patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery:incidence, risk factors,and complications[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20 (1):41-46．

[23]Zivanovic O,Sonoda Y,Diaz JP,et al.The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying malignant disease[J].Gynecol Oncol,2008,111(3):431-437.

[24]Yuen PM,Yu KM,Yip S,et al.A randomi zed prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses[J].Am J Obstet Gynecol,1997,17(7):109-114.

[25]Abu-Rustum NR,Sonoda Y,Chi DS,et al.The effects of CO2pneumoperitoneum on the survival of women with persistent metastatic ovarian cancer[J].Gynecol Oncol,2003,90(2):431-434.

R737.31

A

1003—6350（2014）08—1164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0450

2013-11-01)

陳小玲。E-mail：chengxiaolingx@163.com