梁啟勝,尹華崔,陶 靜,陳菲菲,張 進(jìn),凌云志

臨床麻醉學(xué)是一門理論性、實踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，麻醉科醫(yī)生不僅需要有扎實的理論基礎(chǔ)，還必須具備嫻熟的實際操作能力，特別處理突發(fā)事件的快速反應(yīng)能力。如何做好麻醉的臨床帶教工作，培養(yǎng)合格的麻醉學(xué)實用型人才，臨床麻醉老師們一直在不斷地探索與尋求切實可行的教學(xué)方法[1]。麻醉學(xué)專業(yè)臨床“動手”能力的實踐培養(yǎng)與訓(xùn)練，是擺在麻醉老師面前較為重要課題。我校2008級、2009級麻醉專業(yè)學(xué)生臨床教學(xué)、院麻醉科實習(xí)的麻醉專業(yè)學(xué)生24人，實習(xí)期為6個月，現(xiàn)將帶教體會總結(jié)分析如下。

1 多模式教學(xué)方法

麻醉醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床，很難把課本知識得到實際臨床應(yīng)用，動物實驗皆膽怯，況且服務(wù)對象是病人；同時，隨著公眾法治觀念和維權(quán)意識的增強(qiáng)，大部分患者拒絕或不情愿醫(yī)學(xué)生參與到對自己的診療中，而醫(yī)學(xué)生的臨床實踐及其臨床技能的提高又是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中不可缺少的重要步驟。一名優(yōu)秀的麻醉學(xué)醫(yī)師不僅需要掌握內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等學(xué)科的理論知識，同時還應(yīng)當(dāng)具備扎實的臨床實踐技能[2]。其“動手”能力與診療邏輯思維培養(yǎng)至關(guān)重要。

多模式教學(xué)方法是運用多種教學(xué)方法施教的一種新的教學(xué)模式。根據(jù)麻醉醫(yī)學(xué)生所需達(dá)到的臨床教學(xué)目的，多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)、臨床技能實驗法、模擬人演練法等方法更能凸顯優(yōu)勢[3]。多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)是指利用計算機(jī)的多媒體作為媒介，把文字、圖像、聲音、動畫、影象等綜合起來傳遞知識，將靜態(tài)的教學(xué)變?yōu)閯討B(tài)，激發(fā)學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性，提高教學(xué)效率。多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)使抽象的、枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為形象的、可視的、可聽的動感內(nèi)容，為教學(xué)提供逼真的表現(xiàn)效果，擴(kuò)大人的感知空間和時間，使學(xué)生對知識抽象的理解轉(zhuǎn)換為多維的概念，從而調(diào)動學(xué)生理解知識的能力，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。學(xué)生進(jìn)入臨床實踐階段，聯(lián)想起多媒體講授的內(nèi)容，再經(jīng)臨床見習(xí)時老師帶教加深印象后，實習(xí)操作時就能得心應(yīng)手。多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)呈現(xiàn)的教學(xué)內(nèi)容是非常豐富的，呈現(xiàn)臨床要求掌握的基本知識點外，還注重知識的外延和拓展，使學(xué)生在這一階段真正體會：除了獲取已有知識外，還要不斷總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問題，從而培養(yǎng)學(xué)生的科研意識。以氣管插管的理論知識為例，在教學(xué)中教師可利用多媒體課件呈現(xiàn)基本解剖和插管操作的要點，還可以演示其適應(yīng)證、禁忌證以及簡易呼吸器、纖維支氣管鏡、喉罩在解決氣道問題方面的應(yīng)用，避免造成學(xué)生在臨床實際工作中處理問題單一化、簡單化[4]。

近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展及各種現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用，模擬教學(xué)[5]能夠模擬圍麻醉期的工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一種零風(fēng)險的學(xué)習(xí)環(huán)境，結(jié)合臨床麻醉學(xué)的教學(xué)特點，臨床帶教老師不斷地探索、優(yōu)化及拓寬現(xiàn)有的帶教方式和方法，以培養(yǎng)出專業(yè)基礎(chǔ)扎實，能解決臨床麻醉問題的、有競爭力的人才。教學(xué)方式及方法上的多模式及個性化教育和培養(yǎng)可對現(xiàn)有模式加以補(bǔ)充，但如何建立適合本專業(yè)、本學(xué)科的新的教學(xué)模式，是目前需探索和研究的課題。學(xué)員實習(xí)階段經(jīng)過前期課堂教學(xué)、臨床技能實驗法，基本掌握相關(guān)理論知識和操作要領(lǐng)，并有極大興趣想投身臨床實踐，然而，其“動手”能力與其掌握相關(guān)知識差距甚遠(yuǎn)，況且面對的醫(yī)學(xué)倫理中神圣的病人，法律法規(guī)上給帶教老師帶來很大局限。模擬人演練法是學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基本技能的良好方法[6]。這種演練法是在教師的指導(dǎo)下，先由教師講解和示范，然后給學(xué)生準(zhǔn)備一個模擬人，成功后模擬人會亮綠燈，失敗則亮紅燈，最后由教師進(jìn)行點評。模擬人演練法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性，有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生分析問題和解決實際問題的能力。模擬人演練法運用聲音、圖像、觸覺等多種教學(xué)手段，在理論學(xué)習(xí)和臨床實踐之間架起了一座橋梁，情景的逼真和角色的進(jìn)入，不僅使學(xué)生的思維能力、組織能力以及運用知識解決實際問題的能力得到提高。我們在臨床帶教中，體會是多模式教學(xué)方法使學(xué)生的心理素質(zhì)、動手能力得到實踐前有效鍛煉，并在實踐后得到進(jìn)一步溫習(xí)和提高。

2 PBL醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用

“PBL”教學(xué)法[7]即“Problem Based Learning”，是上世紀(jì)60年代，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大Memaster大學(xué)創(chuàng)立的一種自主學(xué)習(xí)模式，也就是“基于問題的學(xué)習(xí)方法”。該方法強(qiáng)調(diào)讓學(xué)員自己主動查閱資料、主動探索和研究，促進(jìn)他們在實踐中不斷地思考，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，充分發(fā)揮他們學(xué)習(xí)的主體作用。PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新意識等，實現(xiàn)學(xué)員從“學(xué)會”向“會學(xué)”轉(zhuǎn)化。

典型的PBL教學(xué)法由6～10個學(xué)生輔導(dǎo)教師的協(xié)助下，學(xué)員圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或病例診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程，引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生主動思考、討論，直至解決問題，從而真正理解和掌握知識。在PBL教學(xué)法中，教師是知識意義的建構(gòu)者，是教學(xué)過程的平等參與者和學(xué)員活動的主動協(xié)助者，而不是知識灌輸?shù)陌徇\工。目前PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用[8]。將PBL方法運用于醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)的綜合訓(xùn)練過程中，不僅能夠讓學(xué)員有效的復(fù)習(xí)臨床課程中的理論知識，更能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作技能、臨床思維和臨床分析能力，使其盡快的進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，更好地解決臨床實際問題。指導(dǎo)教師的作用在于掌控麻醉學(xué)科的進(jìn)度并確保達(dá)到要求的實習(xí)目的，確保所有的學(xué)員都能完成規(guī)定的工作，快速掌握臨床知識，增加學(xué)員在手術(shù)麻醉中的操作技能。PBL教學(xué)法克服了傳統(tǒng)教學(xué)中人為的將知識劃分得支離破碎的弊端，在各問題討論解決中，學(xué)生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，建構(gòu)起與此相適應(yīng)的自己的知識經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，通過教師的提煉和概括，形成更加明確的知識體系。使用PBL教學(xué)法，能夠激發(fā)實習(xí)醫(yī)生自己發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題的熱情，教師只是在旁邊適時的加以引導(dǎo)，不僅能夠使學(xué)生理解和掌握本醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床知識，而且還對相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科的有關(guān)內(nèi)容加以鞏固和運用[9]。通過在臨床醫(yī)學(xué)中使用PBL教學(xué)法，教師還意外地發(fā)現(xiàn)，平時表現(xiàn)不積極主動、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)差、或一心想復(fù)習(xí)考研的學(xué)員，竟也能夠跟著其他同學(xué)的思路熱烈的參與討論，而且他們也表現(xiàn)出了平時實習(xí)中所欠缺的激情和創(chuàng)造性。通過基于問題的討論，所有的學(xué)員興趣盎然、非常興奮、充實。PBL教學(xué)法完全把學(xué)員作為實習(xí)的主體，改變了傳統(tǒng)實習(xí)方式學(xué)員非常被動的教學(xué)模式。PBL教學(xué)法要求學(xué)生集體協(xié)作、揚長避短，這對學(xué)生處理人際關(guān)系也是一個很大的鍛煉。在小組討論研究過程中，每個成員受共同目標(biāo)的指引，相互取長補(bǔ)短，通過活躍而融洽的討論，逐步建立起協(xié)調(diào)、積極、相互尊重而充滿競爭氣氛的關(guān)系。同時，PBL教學(xué)法還是提高教師反思水平的重要途徑，促使教師及時學(xué)習(xí)臨床新知識，更新自己的陳舊知識結(jié)構(gòu)，提高自身的臨床醫(yī)學(xué)水平，得到“教學(xué)相長”目的。

3 明確目標(biāo)，分階段麻醉實踐能力培養(yǎng)

我校2008級、2009級麻醉專業(yè)實習(xí)生均皆根據(jù)學(xué)校培養(yǎng)方案，由負(fù)責(zé)教學(xué)的臨床教師制訂統(tǒng)一的臨床教學(xué)計劃，組織示教、臨床實踐、考核。入科最初2個月，每次安排手術(shù)時隨機(jī)分配給固定的帶教老師，對實習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床時基本情況摸底、分析各位同學(xué)特點，如麻醉基本理論知識掌握情況、“動手”能力欲求等；入科2個月后，安排手術(shù)時隨機(jī)分配給不同的帶教老師，對臨床麻醉實踐知識和技能綜合培養(yǎng)。培養(yǎng)方法是以問題為基礎(chǔ)，以薄弱環(huán)節(jié)為重點，重點鼓勵學(xué)生前期理論知識，自主討論、相互學(xué)習(xí)，以提高教學(xué)效果。帶教老師關(guān)鍵提問、答疑和“手把手”臨床操作鍛煉，著重于：(1)麻醉實習(xí)期間所遇問題特點；(2)對學(xué)生提出相關(guān)問題加以歸類；(3) PBL教學(xué)與學(xué)生專業(yè)技能培養(yǎng)提高相關(guān)分析考核。

臨床實習(xí)初級階段為“一帶一”式。臨床帶教發(fā)現(xiàn)，首次接觸麻醉過程的學(xué)員都普遍存在著“首印效應(yīng)”，即對自己第一次所看到的麻醉印象最為深刻。因此，帶教教員操作手法流程的準(zhǔn)確與否，往往影響一名學(xué)員的麻醉操作規(guī)范性；帶教教員的麻醉管理理念也往往影響著一名學(xué)員的專業(yè)思路。據(jù)此，教研室配備了理論功底扎實、臨床操作過硬的高年資主治醫(yī)師進(jìn)行實習(xí)帶教。入科首日，對全體學(xué)員進(jìn)行入科教育，系統(tǒng)介紹科室情況，科室一日工作制度，麻醉藥品管理規(guī)定以及常用器械、一次性用品的位置等；介紹麻醉機(jī)器、常用氣體以及麻醉機(jī)使用。隨后的1個月強(qiáng)化“一帶一”式帶教，從術(shù)前病人訪視、麻醉計劃的制定和麻醉前準(zhǔn)備到麻醉具體操作和圍麻醉期管理、術(shù)后訪視。基于麻醉臨床操作是實習(xí)的重點內(nèi)容，按照由易到難、由淺人深的層次進(jìn)行基本操作的常規(guī)技能訓(xùn)練，通過帶教教員手把手式地指點，規(guī)范學(xué)員操作手法，對學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練。

集中臨床實踐示教為3位同學(xué)一起或更多，一般定期、間斷進(jìn)行，穿插在其他帶教方式之中。對具體臨床問題，有回答提問和實際操作兩方面，前者主要回答麻醉實習(xí)期間臨床問題分析，后者對基本麻醉操作技術(shù)評價，重點是點評麻醉操作規(guī)范性和成功率。并定期(隔周的周四下午)集中對選擇的具體病例或?qū)ｎ}分析討論。

4 發(fā)揮學(xué)員主觀能動性，全程參與臨床麻醉工作

在經(jīng)過 “一帶一”式帶教后，安排學(xué)員參與日常臨床麻醉工作，按照住院醫(yī)師培養(yǎng)模式嚴(yán)格要求，執(zhí)行一日麻醉工作制度。晨交班時，要對當(dāng)日ASA III 級及患有各種危重因素的患者進(jìn)行交班匯報，提出麻醉計劃以及麻醉注意事項。結(jié)合當(dāng)麻醉手術(shù)情況，對實習(xí)學(xué)員進(jìn)行晨提問，學(xué)員之間分析討論，以促進(jìn)學(xué)員麻醉理論與臨床的緊密結(jié)合。學(xué)員如果術(shù)前訪視和綜合考核合格，在上級教員監(jiān)督指導(dǎo)下開始進(jìn)行從麻醉誘導(dǎo)到麻醉蘇醒的臨床麻醉工作。在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、深靜脈穿刺和橈動脈穿刺等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行帶教教員示教和學(xué)員在上級醫(yī)師監(jiān)督下完成以保證患者的安全原則[10]。

5 階段性總結(jié)分析討論

實習(xí)學(xué)員往往熱情較高，在不斷引導(dǎo)與提高其興趣基礎(chǔ)上，安排專人負(fù)責(zé)組織帶教，在實習(xí)期間定期組織病例討論。病例討論內(nèi)容主要以實習(xí)學(xué)員臨床麻醉中遇到的特殊病例進(jìn)行詳細(xì)全面的討論。要求實習(xí)學(xué)員首先發(fā)言，從匯報病史到相應(yīng)的臨床處理原則和治療新進(jìn)展文獻(xiàn)的檢索綜述等方面均應(yīng)涉及。實習(xí)學(xué)員通過這種形式會對臨床處理過的病例形成深刻的印象，達(dá)到舉一反三的目的，有利于臨床綜合處理能力的提高[11]。定期與學(xué)生溝通、并向麻醉教研室匯報，不斷予與總結(jié)，并進(jìn)一步安排下一步教學(xué)。通過普及訓(xùn)練與突出重點，學(xué)生畢業(yè)后收效顯著。

總之，在臨床教學(xué)中的要求是強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心，以問題為中心”的臨床多模式教學(xué)和PBL新模式教學(xué)，激發(fā)學(xué)生對臨床工作和學(xué)習(xí)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨立思考、創(chuàng)新思維。采取一系列綜合措施，核心是培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，鼓勵學(xué)生全面、正確參與臨床實踐，在實踐中學(xué)會預(yù)測、推論、求證，回憶已學(xué)的各種醫(yī)學(xué)知識，不斷驗證自己的假設(shè)，培養(yǎng)嚴(yán)密邏輯推理和系統(tǒng)分析能力。保證學(xué)員在實習(xí)結(jié)束畢業(yè)時，初步具有獨立應(yīng)對臨床常見病癥的麻醉處理能力。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

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