翟艷清，李正蘭，王笑梅

危重癥患者，腸道屏障功能被破壞，腸道內(nèi)的細菌與細菌毒素轉(zhuǎn)移到腸外，并在各器官系統(tǒng)中傳播(細菌相互易位)，最終導(dǎo)致各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，從而產(chǎn)生胃腸功能障礙，加快MODS的發(fā)生。MODS伴隨的局部和全身炎癥介質(zhì)的爆炸性增加進一步加重了腸黏膜損傷，形成惡性循環(huán)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善胃腸功能，且腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理需要，具有經(jīng)濟簡便、安全有效的特點，與腸外營養(yǎng)相比較，已成為患者營養(yǎng)支持的首選。2010 年1 月-2012年8 月,我們對需行短期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，成功地行胃鏡引導(dǎo)下鼻腸營養(yǎng)管置放術(shù)23 例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例中，男16例，女7例，年齡30～68歲,平均年齡46歲。重癥急性胰腺炎7例，胃腸吻合口瘺4例，畢Ⅱ式術(shù)后胃排空障礙9例，畢II 式術(shù)后胃排空障礙3例。所有患者均沒有胃鏡及營養(yǎng)管置入的禁忌證，意識清醒，完全能溝通并能積極配合胃鏡下置管。

1.2置入方法 術(shù)前準備：(1)常規(guī)準備：患者術(shù)前均禁食8 h，術(shù)前10 min口服胃鏡膠10 ml消除胃內(nèi)氣泡，以利于觀察。(2)營養(yǎng)管表面及內(nèi)芯導(dǎo)絲均應(yīng)用液體石蠟充分潤滑，防止導(dǎo)絲退出困難。(3)心理準備：向患者詳細講解置腸內(nèi)營養(yǎng)管的目的、作用、營養(yǎng)管的置入過程，置管后的注意事項及配合方法，消除患者恐懼心理，主觀上給予配合。儀器與設(shè)備：PENTAX3870型普通胃鏡，外徑10 mm。營養(yǎng)管為復(fù)而凱螺旋形及直行鼻腸管，外徑3.3 mm，長1300 mm。液體石蠟，異物鉗。操作方法：先將鼻腸管潤滑后采用常規(guī)置胃管方法從鼻孔將營養(yǎng)管插入食管腔內(nèi)或胃內(nèi)，再經(jīng)口將胃鏡插入，胃鏡進入后首先胃鏡觀察食管、胃、十二指腸有無病變和梗阻。如果幽門開放較差，可先將胃鏡反復(fù)通過幽門數(shù)次，使其開放良好，利于胃鏡下鉗夾導(dǎo)絲通過。在胃腔內(nèi)用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端，輕柔推送胃鏡和鼻腸管至十二指腸降部，此時護士固定鼻腸管，異物鉗鉗夾鼻腸管保持原位，后退胃鏡至胃腔，松開異物鉗，后退異物鉗至胃腔，第2次和以后推送鼻腸管時，異物鉗鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管管身，同前再次推送胃鏡、送鼻腸管至十二指腸降部，并后退胃鏡和異物鉗，反復(fù)數(shù)次即可將其送至Treitz韌帶以下。此后，護士固定鼻腸管，引導(dǎo)鋼絲不要退出，防止退鏡時鼻腸管隨胃鏡脫出，邊吸氣邊后退胃鏡。退出胃鏡后，抽出鼻腸管導(dǎo)絲。術(shù)中護士注意觀察生命體征，保持呼吸通暢。對于反復(fù)嘔吐，或者胃擴張，鼻腸管在胃內(nèi)蜷曲明顯的患者，上述方法置管困難?？梢愿挠靡韵路椒ǎ何哥R下通過活檢孔道先行置入ERCP用斑馬導(dǎo)絲于十二指腸降部以下，退鏡后，以導(dǎo)尿管自鼻腔插入，口腔引出，行口鼻交換，將導(dǎo)絲交換入鼻腔引出后，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管于十二指腸，動作輕柔，防止胃內(nèi)蜷曲，退出導(dǎo)絲后以泛影葡安X線下造影，證實是否在十二指腸。

1.3評價方法 一次置管經(jīng)X線透視證明置入空腸為成功，并且無出血、穿孔、堵塞近端移位等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

患者耐受性好,2種空腸營養(yǎng)管1次放置成功率為90%,2次放置成功率為100%,平均用時8 min。均無咽痛、嗆咳、嘔吐、食物反流等癥狀,無腹痛、消化道穿孔和出血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

危重癥患者長期禁食可引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損、消化道細菌移位，增加腸源性感染。EN的建立對重癥患者起到了非常重要的作用，早期建立腸道通路和早期進行消化道營養(yǎng)，促進和增加消化道相關(guān)性淋巴組織的增生和遠處黏膜相關(guān)性淋巴組織的增生(如肝臟、肺和脾臟) ，這一過程有助于序貫免疫功能和減少長期并發(fā)癥[1]?？漳c營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)，又能保護黏膜屏障，促進胃腸道功能的恢復(fù)，價格經(jīng)濟，因此只要有消化道功能存在，應(yīng)提倡早期EN[2-3]。而且價格低廉,效果與PN相似[4]，對不適合經(jīng)口進食的患者，常用鼻腸管管飼。

小腸營養(yǎng)管放置常分為手術(shù)和非手術(shù)2種方法。胸腹部手術(shù)者?？紤]到患者胃蠕動功能恢復(fù)慢，需長時間營養(yǎng)支持，醫(yī)師在手術(shù)中順便放置營養(yǎng)管。非手術(shù)方法有常規(guī)方法、透視下和內(nèi)鏡下置管3種方法。常規(guī)方法經(jīng)鼻腔將鼻腸管置于胃內(nèi)，靠胃的蠕動使營養(yǎng)管頭端送至Trize韌帶以下，但有些胃動力減弱者，即使通過改良鼻腸管，如螺旋管，其成功率也有限。Lai等[5]報道，無胃蠕動的患者置螺旋管的成功率為57%，直管為0%。透視下放置鼻腸管，患者和醫(yī)師均需接受放射線，因而使用較少。內(nèi)鏡下放置方法很多，有普通胃鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法、拖拉法，經(jīng)鼻內(nèi)鏡置入法等[6]。

為提高鼻腸管置管的成功率,需注意以下幾點：(1)對氣管切開患者胃鏡通過咽喉時，可能有阻力，可適當抽出氣管插管球囊的氣體，以便于胃鏡進入。(2)鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管時，胃鏡的位置盡可能與鼻腸管垂直，便于異物鉗鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管，鉗夾鼻腸管后，應(yīng)后退異物鉗，使鼻腸管頭端靠近胃鏡頭端，尤其是第一次鼻腸管進入幽門時，便于胃鏡推送進入十二指腸。(3)在第二次和以后推送鼻腸管時操作應(yīng)輕柔，此時異物鉗不再鉗夾鼻腸管頭端，而是胃腔內(nèi)鼻腸管管身，同樣異物鉗靠近胃鏡，防止張力產(chǎn)生而打折、彎曲。稍遇阻力，操作者應(yīng)后退胃鏡，調(diào)整后再進鏡。因鼻腸管頭端柔軟潤滑，腸黏膜光滑，推送鼻腸管時，其頭端會自然隨之向下滑入小腸，操作輕柔不會損傷腸黏膜。(4)每次后退胃鏡時，助手要固定鼻腸管，否則鼻腸管很容易脫出。尤其退胃鏡時鼻腸管內(nèi)的鋼絲應(yīng)留置在管內(nèi)，作用是固定鼻腸管，防止隨鏡退出的作用，待胃鏡退出后拔除鋼絲。鋼絲保管備用，防止食物殘渣堵塞鼻腸管后，應(yīng)用鋼絲疏通；(5)若推送鼻腸管出現(xiàn)彎曲、折回或打圈，可后退鼻腸管，使其重新在十二指腸降部變直，再重新調(diào)整送入。(6)操作前于鼻腸管內(nèi)及表面應(yīng)用石蠟油充分潤滑，防止導(dǎo)絲退出困難。操作過程中手法盡量輕柔，請患者平靜呼吸，不要嘔吐，防止因嘔吐使鼻腸管脫出。

綜上所述，胃鏡引導(dǎo)下鼻腸營養(yǎng)置入術(shù)操作技術(shù)簡便快捷，患者痛苦小，無嘔吐、出血、穿孔等并發(fā)癥，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

【 參 考 文 獻 】

[1] 鄒小平,于成功，吳毓麟．消化內(nèi)鏡診療關(guān)鍵[M]．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:121．

[2] 秦環(huán)龍,林擎天.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(3):140-142．

[3] 吳孟超,吳在德．黃家駟外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:310.

[4] Boulton Jones JR,Lewis J,Jobling JC.Experience of post-pyloric feeding in seriously ill patients in clinical practice[J].Clin Nutr,2004,23(1):35-41.

[5] Lai CW,Barlow R,Barnes M,et al.Bedside placement of nasojejunal tubes: a randomised-controlled trial of spiral-vs straight-ended tubes[J].Clin Nutr, 2003,22(3):267-270.

[6] 王永光．內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)消化內(nèi)鏡手術(shù)技巧圖譜[M]．西安:世界圖書出版公司,2007:50．