袁 彬，王海洋，王洪靈

腰椎滑脫是引起慢性腰腿疼的常見原因，部分患者經(jīng)過(guò)積極保守治療后，癥狀不能改善，并且加重，需要手術(shù)治療。2006-2011年我科采用后路RF椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定加自體髂骨椎間植骨融合治療腰椎滑脫16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組16例，男6例，女10例，年齡35～65歲，病程：2～5年。均有不同程度腰腿疼痛或下肢麻木。根據(jù)Meyerding分級(jí)[1]：Ⅰ°滑脫4例，Ⅱ°滑脫8例，Ⅲ°滑脫3例，Ⅳ°滑脫1例。本組患者入院后檢查腰椎正側(cè)位X線片，站立位過(guò)屈過(guò)伸X線片，腰椎CT或MR，檢查均有滑脫。16例均有腰部酸疼、不適，其中8例有單側(cè)下肢麻木，4例有雙下肢麻木。

1.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，俯臥位，依次切開，對(duì)滑脫椎體進(jìn)行定位，椎弓根釘固定，病椎應(yīng)用提拉椎弓根螺釘，骶骨椎弓根螺釘穿過(guò)前方皮質(zhì)1～2 mm,C臂透視定位準(zhǔn)確無(wú)誤，安裝RF連桿，撐開椎體，提拉病椎使之復(fù)位后，固定RF連桿，進(jìn)行病椎全椎板切除減壓，同時(shí)切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突(有癥狀的一側(cè))，探查兩側(cè)神經(jīng)根，對(duì)神經(jīng)根管、側(cè)隱窩進(jìn)行減壓，使神經(jīng)根無(wú)張力，牽開并保護(hù)神經(jīng)根、硬膜囊，從一側(cè)不過(guò)中線切開后縱韌帶，切除髓核、椎間盤，徹底處理上下終板，直至少量滲血，取髂骨條或切除的棘突置于椎間隙內(nèi)左右兩側(cè)，中間置入減壓時(shí)的椎板小骨塊，后側(cè)應(yīng)用帶三面帶皮質(zhì)的髂骨條填塞阻擋碎骨塊向椎管內(nèi)移動(dòng)，利用RF進(jìn)行椎體間加壓，C臂透視復(fù)位滿意后，置引流管，依次關(guān)閉切口。術(shù)后治療：預(yù)防感染，甘露醇，地塞米松，減輕神經(jīng)水腫，對(duì)癥治療。術(shù)后3 d直腿抬高鍛煉，1周后腰背肌功能鍛煉，4-6周帶腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，1年左右取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

隨訪8-18個(gè)月，平均11個(gè)月，X線片顯示完全復(fù)位15例，1例Ⅳ°滑脫復(fù)位后達(dá)到Ⅰ°，椎間隙高度基本恢復(fù)，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，未出現(xiàn)再滑脫，所有病例均達(dá)到骨性融合，癥狀基本緩解，其中2例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木加重，經(jīng)過(guò)治療后1周內(nèi)，癥狀消失。采NaKai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：本組16例患者中：優(yōu)13例，良2例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

3 討論

3.1復(fù)位固定 本組均采用RF系統(tǒng)固定，RF屬短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，三維力學(xué)固定重建腰椎的生理曲度，對(duì)生物力學(xué)影響小，具有較好的撐開、復(fù)位、加壓功能，為增加椎間穩(wěn)定融合創(chuàng)造條件。因此RF是治療脊柱滑脫的理想內(nèi)固定系統(tǒng)。對(duì)于病程時(shí)間短，滑脫程度輕的，要盡量復(fù)位，對(duì)于較重的滑脫不必強(qiáng)求完全復(fù)位，以免神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，本組1例Ⅳ°滑脫復(fù)位達(dá)到I°，術(shù)后下肢麻木癥狀消失，效果良好。

3.2減壓 腰椎滑脫后由于脊柱的不穩(wěn)定，致使椎管內(nèi)增生肥厚的黃韌帶、峽部不連處纖維瘢痕的形成、增生的小關(guān)節(jié)、椎間盤退變等導(dǎo)致椎管和神經(jīng)根管狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫癥狀，因此單純切除椎板減壓，效果較差，術(shù)中要徹底進(jìn)行椎管減壓，不僅要取出病椎椎板、棘突，同時(shí)也要切除椎管內(nèi)增生肥厚的黃韌帶，纖維瘢痕，峽部增生硬化的骨組織，尤其對(duì)神經(jīng)根管、側(cè)隱窩要進(jìn)行徹底減壓，使神經(jīng)根無(wú)張力，避免復(fù)位過(guò)程中神經(jīng)根過(guò)度牽拉和增生的組織壓迫造成神經(jīng)損傷的發(fā)生，是術(shù)后癥狀能否緩解的關(guān)鍵。

3.3融合 椎體的融合是保持減壓效果、避免內(nèi)固定失敗和滑脫矯正率丟失，避免腰椎再滑脫的發(fā)生關(guān)鍵。椎體的融合對(duì)于重建脊柱穩(wěn)定性，維持脊柱正常結(jié)構(gòu)和生理功能有重要作用。椎體融合方法較多，其中自體髂骨椎間植骨比其他方法融合率高[3]，椎間植骨骨穩(wěn)定性大，接觸面積大，椎體又能提供良好的血供，自體髂骨采用3面帶皮質(zhì)的髂骨植入椎間可以維持椎間隙的高度，同時(shí)縱向產(chǎn)生的壓力可以促進(jìn)融合，有效的避免內(nèi)固定失敗和滑脫矯正率丟失，避免腰椎再滑脫的發(fā)生。椎間植骨不需要顯露關(guān)節(jié)突以外的組織，對(duì)周圍韌帶、肌肉的損傷少，減少了發(fā)生慢性腰疼的幾率。文獻(xiàn)證明椎間植骨融合內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥,是一種有效的手術(shù)方法,cage應(yīng)用與否與手術(shù)療效關(guān)系不大[4]。另外腰椎融合器的應(yīng)用也存在適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、選擇型號(hào)不適宜、放置位置不當(dāng)、融合器松動(dòng)、下沉、塌陷、滑出等問題。本組后路自體髂骨椎間植骨融合，未使用椎間融合器同樣取得滿意療效。

綜上所述，采用后路RF椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，自體髂骨椎間植骨融合治療腰椎滑脫是一種有效的手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，復(fù)位滿意，椎體融合率高，手術(shù)費(fèi)用低，療效滿意，比較適用于基層醫(yī)院。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 鄒德威.脊柱退變和畸形[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：132．

[2] 陳魯峰，王慶敏，吳志君，等．短節(jié)段固定結(jié)合單枚Cage治療退變性腰椎滑脫癥[J]．臨床骨科雜志，2010，13(4)：372-374．

[3] 賀聚良，詹新立，肖增明．不同植骨材料及方法對(duì)腰椎滑脫植骨融合的影響[J]．中國(guó)組織工程研究和臨床康復(fù),2009,14(16)：3155．

[4] 王開友，郎繼孝，陳德喜．椎間植骨加壓融合內(nèi)固定治療退變性腰椎滑脫癥合并椎管狹窄的手術(shù)療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011， 26(3)：241-242．