潘文亮，李玉潔，趙 飛

泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)108例護(hù)理體會(huì)

潘文亮，李玉潔，趙 飛

目的 探討泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理方法，以期改善患者的預(yù)后情況。方法2010－2012年我院共實(shí)施泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)108例(包括單孔后腹腔鏡手術(shù)3例)，其中男性67例，女性41例，年齡21～78歲，平均年齡45.6歲。腎囊腫去頂減壓術(shù)66例，根治性腎切除術(shù)12例，單純腎切除術(shù)15例，腎上腺腫瘤切除術(shù)12例，輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)3例。給予患者全面的手術(shù)指導(dǎo)以及心理護(hù)理，觀察患者的預(yù)后情況。結(jié)果 手術(shù)成功率為100%，且手術(shù)持續(xù)時(shí)間均較短。術(shù)日晚拔出胃管、尿管，術(shù)后1～3 d拔出引流管，定量使用抗生素，術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，術(shù)后3～7 d均治愈出院。腸功能恢復(fù)平均時(shí)間20 h。結(jié)論 對(duì)于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者，輔以良好的心理護(hù)理以及全面的手術(shù)護(hù)理可以提升患者預(yù)后狀態(tài)，提升了患者生活質(zhì)量和治療效果。

泌尿外科;腹腔鏡檢查;護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于泌尿外科最早報(bào)道見(jiàn)于1991年，Clayman等［1］進(jìn)行了腹腔鏡腎切除術(shù)。隨后，腹腔鏡在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用并最終衍生出了后腹腔鏡技術(shù)。泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)是利用腹膜后間隙治療腹膜后臟器疾病，其主要特點(diǎn)是患者所受創(chuàng)傷較小、手術(shù)過(guò)程出血量較少、術(shù)后患者恢復(fù)迅速且預(yù)后情況良好等，因而在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。我科2010年6月－2012年6月期間共進(jìn)行了108例泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后給予了患者良好的護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料108例泌尿外科患者，其中男67例，女41例，年齡21～78歲，平均年齡45.6歲。實(shí)施腎囊腫去頂減壓術(shù)66例，根治性腎切除術(shù)12例，單純腎切除術(shù)15例，腎上腺腫瘤切除術(shù)12例，輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法 均為全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，先于腋后線12肋下做一長(zhǎng)1.5 cm的橫行切口，鈍性分離肌層和腰背筋膜，示指伸入腹膜后間隙將腹膜推向腹側(cè)，將自制氣囊置入腹膜后間隙，注入氣體500～800 ml，壓迫5 min后取出氣囊，然后在手指引導(dǎo)下分別于腋中線髂嵴上2 cm處和腋前線11肋下端切開(kāi)皮膚，穿入10 mm和5 mm Trocar各1個(gè)，于腋后線12肋下置入10 mm Trocar，縫合多余切口防止漏氣接氣腹機(jī)，維持CO2壓力10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，建立后腹腔操作空間后，根據(jù)患者病情選擇合適的術(shù)式，如腎囊腫去頂減壓術(shù)、根治性腎切除術(shù)、單純腎切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)或輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者對(duì)泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)方式不熟悉而產(chǎn)生的擔(dān)憂、恐懼等心理特征進(jìn)行專門(mén)的心理護(hù)理［2］。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，幫助患者全面了解泌尿外科后腹腔鏡技術(shù)，闡明其相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)。并向患者講述我院在該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，并向患者介紹過(guò)往成功案例，在條件允許的情況可以讓經(jīng)泌尿外科后腹腔鏡技術(shù)治療成功的患者分享心得，幫助患者消除擔(dān)憂等情緒，保證患者以最良好的狀態(tài)接受治療，以提升患者的手術(shù)效果，提升患者預(yù)后情況。

護(hù)理人員應(yīng)告之患者術(shù)前細(xì)致全面檢查的必要性，讓患者主動(dòng)積極配合檢查。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化檢查、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查等各項(xiàng)檢查，以幫助主治醫(yī)師全面了解患者的各項(xiàng)生理機(jī)能。在必要時(shí)可以輔以B超、CT掃描及靜脈腎盂造影等特殊檢查以明確病變部位及病灶的大小等具體情況。對(duì)于部分病情比較特殊的患者，術(shù)前應(yīng)給予專門(mén)的護(hù)理，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前應(yīng)用α－腎上腺素能受體阻滯劑以達(dá)到擴(kuò)容，控制血壓的目的;又如原發(fā)性醛固酮增多癥者術(shù)前應(yīng)特別注意調(diào)整血鉀和有效控制血壓。此外，每位患者均應(yīng)在術(shù)前晚進(jìn)行灌腸，以全面清除腸道的積液及積便。同時(shí)，在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)進(jìn)行留置尿管，盡可能減少膀胱充盈對(duì)手術(shù)操作的影響。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 所有患者在術(shù)后6 h內(nèi)均應(yīng)采取仰平臥位(去除枕頭)，待患者各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)后方可枕枕頭或者取斜坡臥位，幫助引流。急診泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的患者多采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清除患者的氣道分泌物，保持患者氣道通暢。此外，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者自行咳嗽和自主進(jìn)行正確的深呼吸。必要時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者翻身，并輕輕拍打患者的背部，避免患者發(fā)生呼吸道感染。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)給予患者吸氧護(hù)理，以幫助患者排出體內(nèi)的二氧化碳。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致觀測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，具體包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，并詳細(xì)記錄各時(shí)段的各項(xiàng)生命體征的數(shù)值。若患者某項(xiàng)生命體征出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，如需要?jiǎng)t應(yīng)進(jìn)行必要的治療。護(hù)理人員也應(yīng)給予患者飲食指導(dǎo)，后腹腔鏡手術(shù)不進(jìn)入腹腔，不涉及腸道，術(shù)后如果患者腸鳴音好，無(wú)腹脹，術(shù)后8 h即可進(jìn)流食，次日即可進(jìn)半流食，逐漸過(guò)渡至普食。

患者術(shù)后均會(huì)常規(guī)放置腹膜后引流管及導(dǎo)尿管，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)擠壓引流管及導(dǎo)尿管，保持管路通暢，避免管路受壓、折疊、堵塞，并定時(shí)擠捏，細(xì)致觀察引流液的性狀并詳細(xì)記錄，在患者帶管期間，護(hù)理人員定期更換無(wú)菌敷料，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范。留置導(dǎo)尿管期間，每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，2 h開(kāi)放1次，促使膀胱建立正常的排尿反射。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，因?yàn)楹蟾骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量較少，術(shù)后無(wú)明顯切口疼痛，且術(shù)后1～2日后下床活動(dòng)不會(huì)引發(fā)傷口創(chuàng)傷。因而，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者早日自主翻身和下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。

1.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)術(shù)后出血:由于術(shù)中氣腹壓力較大，術(shù)后放氣壓力減小，部分患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性出血。此外，手術(shù)小血管損傷以及術(shù)后Hem-o-lock夾松脫等也可能導(dǎo)致術(shù)后出血。由于后腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，故出血口多較細(xì)小且不易被發(fā)現(xiàn)。故護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，特別是血壓、心率等相關(guān)生命體征數(shù)值的變化。同時(shí)細(xì)致觀察患者引流液的顏色，如引流液量增加且顏色呈鮮紅色，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并采取相應(yīng)措施。(2)皮下氣腫［3］及肩背部酸痛:觀察腰背部、腹部、頸部皮膚有無(wú)腫脹、捻發(fā)音，有無(wú)氣腹、皮下氣腫發(fā)生。一般少量氣體可自行吸收消失。肩背部酸痛多因殘留的二氧化碳刺激膈神經(jīng)引起，術(shù)后3～5 d即可消失，一般無(wú)需特殊處理，應(yīng)告知并安慰患者，消除其顧慮，也可給予熱敷，理療等處理。(3)高碳酸血癥:由于后腹腔鏡手術(shù)需使用CO2氣體，當(dāng)壓力過(guò)高或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，大量CO2進(jìn)入血液循環(huán)，易導(dǎo)致患者發(fā)生酸中毒。因此術(shù)后應(yīng)注意患者呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，并監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)?，觀察患者有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(4)漏尿:輸尿管手術(shù)后，如縫合不嚴(yán)密或引流不暢均可發(fā)生漏尿，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)記錄患者引流液的性質(zhì)和引流量，如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)出現(xiàn)淡黃色液體并超過(guò)500 ml時(shí)，應(yīng)懷疑漏尿［4］。(5)術(shù)后感染:如果患者腹膜后引流管受壓、扭曲，未定時(shí)擠壓，可造成引流不暢而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。氣管插管、導(dǎo)尿管、引流管的放置等創(chuàng)傷操作增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，因而，在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)給予抗感染護(hù)理，保持管路通暢的同時(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，避免感染的發(fā)生。(6)術(shù)后傷口疼痛:后腹腔鏡術(shù)后疼痛較小，疼痛程度多在患者可以耐受的范圍內(nèi)，故無(wú)需進(jìn)行專門(mén)的疼痛護(hù)理。

1.3.4 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)是確?；颊甙磿r(shí)復(fù)診，做好自我觀察護(hù)理的重要內(nèi)容。腎切除術(shù)患者3個(gè)月后復(fù)查B超。輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)后2～4周膀胱鏡下拔除雙J管。后腹腔鏡術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈活動(dòng)。如果出現(xiàn)切口發(fā)紅、疼痛、發(fā)熱、腰部脹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診［5］。

2 結(jié)果

本組108例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間30～270 min。術(shù)日晚拔除胃管、尿管，術(shù)后1～3 d拔除引流管，定量使用抗生素，術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，術(shù)后3～7 d均治愈出院。腸功能恢復(fù)平均時(shí)間20 h。出現(xiàn)皮下氣腫3例，漏尿1例，均經(jīng)治療后痊愈。

3 體會(huì)

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，后腹腔鏡手術(shù)普及是泌尿外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，該技術(shù)的普及在減輕護(hù)理人員的工作量的同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能提出了新的更高的要求。護(hù)理人員應(yīng)注意不斷提升自身的專業(yè)技能，在提升工作效率的同時(shí)提升護(hù)理質(zhì)量。微創(chuàng)技術(shù)隨著科技的進(jìn)步必將越來(lái)越完善，其應(yīng)用也必將越來(lái)越廣泛。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后流血量較少等優(yōu)點(diǎn)［6］。但因腹腔鏡手術(shù)具有其特殊性，因此筆者認(rèn)為對(duì)于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)重視術(shù)前的心理護(hù)理:與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，后腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者更是陌生的事物，患者對(duì)手術(shù)的安全性和有效性存在顧慮，這種顧慮可能影響手術(shù)的成功與否，因此護(hù)理人員應(yīng)特別重視術(shù)前的心理護(hù)理，爭(zhēng)得家屬和患者對(duì)治療的配合;(2)針對(duì)人工氣腹對(duì)患者的影響，做好術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防:腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要用CO2氣體建立人工氣腹，這會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響，并影響患者的呼吸功能，因此護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施;(3)警惕術(shù)后出血:后腹腔鏡手術(shù)切口雖小，但手術(shù)過(guò)程中使用Hemolock夾止血，如患者術(shù)后頻繁嘔吐、劇烈咳嗽等，可導(dǎo)致腹腔壓力變化過(guò)大而導(dǎo)致Hemo-lock夾脫落，造成術(shù)后大出血，一旦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，將會(huì)危及患者生命，因此護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者引流管是否通暢，記錄引流液的性質(zhì)和引流量，觀察切口敷料是否有滲血的情況。

綜上所述，后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，恢復(fù)迅速，預(yù)后良好。護(hù)理人員應(yīng)做好圍術(shù)期的護(hù)理工作，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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R473.6

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1008-7044(2014)06-0609-02

2014-01-17)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院泌尿胸心外科，233000

潘文亮(1981－)，女，山東章丘市人，護(hù)師，大學(xué)。