孫靜 吳筱筱

（1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院兒科病房；2.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京100730）

近年來，隨著醫(yī)學科學和重癥監(jiān)護技術的快速發(fā)展，超低和極低出生體重兒的存活率逐年提高［1］。保證他們的營養(yǎng)供應及生長速度，是醫(yī)學界面臨的重大挑戰(zhàn)。目前國際上已公認母乳加母乳強化劑喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)的最佳選擇［2］。母乳強化劑在發(fā)達國家已有20多年的應用歷史，在促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育以及提高遠期預后方面發(fā)揮了重要作用。我科2007年開始應用母乳強化劑，現(xiàn)將護理體會總結報告如下。

1 臨床資料

2008年1 月～2013年6月，我院NICU共收治并成功實施強化母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒98名，胎齡（28.6±1.9）周，出生體重（1 080±275）g。母乳不足部分由早產(chǎn)兒配方奶粉補充。強化母乳占喂養(yǎng)總量的（80.6±20.9）%。98例極低出生體重兒均生后24h開始微量喂養(yǎng)，母乳強化劑為雀巢FM 85，足量強化為1g母乳強化劑加入20ml母乳。98名極低出生體重兒開始添加母乳強化劑日齡為（22.6±11.5）d。添加母乳強化劑后，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受46例，降低強化濃度后漸增至足量強化，自添加母乳添加劑至足量強化最常用時15d。出現(xiàn)壞死性小腸結腸炎10例。

2 護理

2.1 掌握母乳強化劑的添加時間以及濃度 雀巢FM85母乳強化劑為粉劑，粉狀產(chǎn)品的特點為不會稀釋母乳，對母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間有促進作用［3］。母乳強化劑含有蛋白質、鈣、磷、碳水化合物、維生素、微量元素等混和成分，在增加能量密度的同時，也增加母乳的滲透壓。有研究顯示［2］，足量強化的母乳滲透濃度為363mmol／L，母乳的滲透濃度為255mmol／L。而極低出生體重兒胃腸發(fā)育不成熟，故微量喂養(yǎng)時不能使用強化母乳，當喂養(yǎng)量達到100ml／（kg·d）時，開始使用母乳添加劑。開始半量強化，即0.5g母乳添加劑加入20ml母乳，觀察24h后，無喂養(yǎng)不耐受狀況后改為足量強化，即1g加入20ml母乳中。98例患兒中開始添加母乳強化劑后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受46例，降低強化濃度，改為20ml母乳中添加0.33g母乳強化劑，觀察患兒情況，而后漸漸增加強化濃度至足量強化。98例患兒出院時均實現(xiàn)足量強化，自開始強化至足量強化用時最長的1例為15d。

2.2 喂養(yǎng)并發(fā)癥的觀察 98例強化母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受46例，出現(xiàn)壞死性小腸結腸炎10例。喂養(yǎng)不耐受是指嘔吐或殘余（胃殘余量多于前次喂養(yǎng)量的1／3）次數(shù)總和≥3次／d，持續(xù)奶量不增或減少≥3d。壞死性小腸結腸炎以腹脹、嘔吐、便血、嚴重者休克為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線顯示以腸壁囊樣積氣為特征，是新生兒階段一種嚴重威脅患兒生命的疾病［4］。本組發(fā)生的9例壞死性小腸結腸炎于生后5d內發(fā)生，此時患兒還未添加母乳強化劑，臨床表現(xiàn)為腹脹、腸型明顯、溢奶、X線檢查腸壁囊樣積氣，1例患兒足量強化喂養(yǎng)到足量熱卡后出現(xiàn)便血，8例壞死性小腸結腸炎經(jīng)過禁食后緩解，2例需要外科手術治療。加用母乳強化劑后應密切觀察患兒有無嘔吐、殘余奶、腹脹、腸型以及大便情況。嚴格記錄喂養(yǎng)量、母乳添加劑量；殘余奶量、性質；患兒有無溢奶、嘔吐；排便次數(shù)、性質。每3h評估腸鳴音情況并記錄。

2.3 促進母親泌乳的措施 我國絕大多數(shù)NICU屬于封閉式管理，母嬰分離的情況下母親維持足量泌乳是一大難題。有研究顯示［5］：母嬰分離情況下母乳喂養(yǎng)遇到的問題有：母親對母乳質量的懷疑、母乳不足的煩惱、哺乳知識的缺乏等。針對這種情況，我們制定了有關早產(chǎn)兒母親維持泌乳的健康教育材料以及系統(tǒng)的健康教育計劃。健康教育材料的內容包括：早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要性；吸奶的方法；母乳儲存的方法和儲存時間；母乳運送的方法。由于刺激頻率和乳房排空的程度直接關系到母親泌乳的量［6］，我們建議母親白天3h吸奶一次，晚上最常間隔時間不超過5h。產(chǎn)后2周是保證泌乳量充足的關鍵期，而多數(shù)極低出生體重兒在此時間并不能達到足量喂養(yǎng)，所以這個時段不能讓產(chǎn)婦產(chǎn)生一直維持現(xiàn)階段泌乳量就夠的錯覺。例如對一個1 400g的早產(chǎn)兒來說，母親每日泌乳210ml就可達到150ml／kg足量母乳喂養(yǎng)。如果沒有及時提醒母親，那么在接下來的幾周內持續(xù)這個低泌乳量就遠不夠早產(chǎn)兒所需。理想的目標是第2周末達到350ml／d的泌乳量。

在入院當日，由于患兒家屬對于家庭發(fā)生的變化尚未完全接受，我們重點強調早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要性，取得家屬的支持，不進行技術性指導。這次健康教育是醫(yī)生和護士作為一個團隊共同進行。在產(chǎn)后第2天，護士對家屬進行母乳收集、儲存、轉運的指導，并強調初乳的珍貴性。鼓勵產(chǎn)婦正確吸奶，促進乳汁的分泌。選擇合適時機對家屬進行乳母飲食、生活注意事項的指導。

2.4 NICU中母乳的管理和強化母乳的配置 母乳貯存在3～4℃條件下能保持營養(yǎng)素的穩(wěn)定，也能保持白細胞的活性和功能及抗微生物蛋白分子的有效濃度［7］。NICU中準備了專門存放母乳的冰箱，每日記錄冰箱的溫度。每日與家屬溝通患兒當日所需母乳量，鼓勵家屬按患兒所需要量送至NICU。NICU中不儲存冰凍母乳。母乳送至NICU在24h內使用。工作人員在接收母乳時，核對患兒姓名、母乳采集時間，并標上床號。配奶人員每日兩次檢查母乳儲存袋密封性、所標注患兒姓名、母乳采集日期和時間。不同患兒母乳收集袋放置于冰箱的不同位置并有醒目標識，防止混淆和交叉感染。使用前，由2名工作人員嚴格核對患兒的姓名、床號及母乳量。使用過程中，按照采集時間的先后順序，按次使用。使用前輕微搖晃，使脂肪混合均勻。然后，用一次性注射器按量抽取母乳。用溫奶器或溫水加熱至37～40℃。加熱好的母乳中添加母乳強化劑，混合均勻，遵循雙人核對的原則。強化母乳必須在1h之內用完，未用完部分按體液處理。

2.5 工作人員的繼續(xù)教育 為了促進早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的開展以及母乳添加劑的正確使用，我們對工作人員按年資制定了相應的繼續(xù)教育課程并定期考核。初期課程包括早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法；喂養(yǎng)后觀察重點；早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)；母乳的儲存、轉運和使用的注意事項；母乳添加劑的作用以及使用方法。提高課程有早產(chǎn)兒的鈣磷代謝和骨質疏松；早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩；強化母乳對早產(chǎn)兒代謝的影響。培訓有理論授課和操作練習。培養(yǎng)工作人員對NICU中開展強化母乳喂養(yǎng)的重視，規(guī)范大家的操作流程。

3 小結

目前的母乳強化劑有粉劑和液態(tài)兩種。液體強化劑可以在母親不能提供足夠的母乳時使用。母乳強化劑能夠彌補早產(chǎn)母乳的不足，糾正未強化母乳喂養(yǎng)引起的營養(yǎng)素缺乏［8］。針對母乳的多種營養(yǎng)素補充劑，可以改善早產(chǎn)兒生長如增加體重、身長和頭圍以及營養(yǎng)狀態(tài)。我國母乳強化劑應用協(xié)作組的研究結果顯示［9］：經(jīng)強化母乳喂養(yǎng)和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生長速率相似，均可達到正常胎兒在宮內的生長速率，尤其重要的是，強化母乳喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒院內感染的發(fā)生率，并不增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及NEC的發(fā)生率，是安全有效的。使用強化母乳是保證極低出生體重兒營養(yǎng)的重要措施，也是近年來NICU的發(fā)展趨勢。近8年的實踐證實了NICU使用強化母乳喂養(yǎng)的安全性與可行性。護理人員要了解其重要意義，并在使用強化母乳的各個環(huán)節(jié)加強護理，提高早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況，促進其生長。

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