倪耀華 黃惠君

（1.浙江省寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波315202；2.浙江省鄞州二院血液凈化中心，浙江 寧波315202）

血液透析患者的血管通路是其“生命線”，而感染、出血、血管狹窄和血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)是血管通路的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)血液透析的順利進(jìn)行造成了極大的威脅［1］。因此，如何早期預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和及時(shí)處理這些并發(fā)癥，對(duì)血液透析患者的身體狀況起著至關(guān)重要的作用?！凹o(hù)理（Bundles of Care）”是指將一組經(jīng)過(guò)臨床循證證實(shí)的護(hù)理措施應(yīng)用于患者，以幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［2］。為了更好的為血液透析患者的健康服務(wù)，我科將集束化護(hù)理理念引入血液透析患者的血管通路管理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月～2011年12月長(zhǎng)期在我科室行血液透析的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬長(zhǎng)期在我科室行維持性血液透析（時(shí)間≥3個(gè)月）；（2）橈動(dòng)脈—頭靜脈吻合內(nèi)瘺；（3）未合并其他嚴(yán)重心腦系統(tǒng)并發(fā)癥，精神及認(rèn)知狀況良好；（4）肢體活動(dòng)自如；（5）知情同意參加本研究。最終納入患者共127例，男82例，女45例；年齡24～81歲，平均年齡（68.14±10.87）歲。其中，原發(fā)性腎損害患者72例，糖尿病性腎病20例，高血壓腎病18例，其他17例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組64例，對(duì)照組63例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）健康教育。內(nèi)容包括透析原理，血管通路的保護(hù)和護(hù)理方法，飲食原則，注意個(gè)人衛(wèi)生等；（2）于透析穿刺前檢查患者的血管通路是否完好，有無(wú)紅腫熱痛、出血等；血管通路搏動(dòng)、震顫是否正常；（3）在患者透析時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理不適，并給予心理安慰；（4）透析完成后，教會(huì)患者正確按壓方法，認(rèn)真包扎穿刺點(diǎn)后，交待患者透析間歇期注意事項(xiàng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1 內(nèi)行患者計(jì)劃（Expert Patient Program，EPP） “內(nèi)行患者計(jì)劃”是指通過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的宣教和指導(dǎo)，使慢性疾病患者學(xué)習(xí)并了解其所患疾病的有關(guān)知識(shí)、學(xué)會(huì)自我管理。大部分透析患者是院外病人，患者在日常生活中對(duì)血管通路的保護(hù)顯得尤為重要，因此，我科室針對(duì)患者及家屬的不同情況、不同文化程度進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，教會(huì)患者自我管理病情，內(nèi)容主要包括：（1）著重強(qiáng)調(diào)患者日常生活中的手衛(wèi)生；（2）自我鍛煉。教會(huì)患者肢體運(yùn)動(dòng)操，包括握拳—松拳—指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)—腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；（3）自我監(jiān)測(cè)。教會(huì)病人檢查血管通路的方法，如顏色、溫度、搏動(dòng)、震顫等；（4）冷敷可加快穿刺點(diǎn)凝血，熱敷可增加局部血流量，指導(dǎo)患者在合適的時(shí)間冷敷或熱敷血管通路；（5）及時(shí)溝通，為患者留下熱線電話，如有血管通路出現(xiàn)異或出現(xiàn)心理問(wèn)題時(shí)及時(shí)溝通、交流，即使幾個(gè)小時(shí)的延誤也可能造成血管通路阻塞。

1.2.2.2 制定每日目標(biāo)表 為患者制定每日目標(biāo)表，患者可根據(jù)目標(biāo)表進(jìn)行自我護(hù)理和監(jiān)測(cè)血管通路的情況。每日目標(biāo)表包括5個(gè)模塊22個(gè)相應(yīng)條目，5個(gè)模塊包括：（1）今天我自我檢查了嗎？（2）今天我進(jìn)行肢體鍛煉了嗎？（3）今天我的衛(wèi)生情況是否合格？（4）我的飲食、活動(dòng)是否影響到血管通路？（5）今天我是否需要熱敷或冷敷血管通路？

1.2.2.3 最大無(wú)菌屏障 反復(fù)穿刺容易造成血管通路的感染，因此，囑患者穿刺前1d進(jìn)行血管通路側(cè)肢體皮膚的清潔工作，換干凈、寬松的衣服；穿刺前建立盡可能大的無(wú)菌屏障，穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒，消毒范圍應(yīng)達(dá)到肘關(guān)節(jié)處，無(wú)菌巾范圍應(yīng)盡可能地大；痂皮下常常隱藏細(xì)菌，因此，避免痂皮部位二次穿刺，防止醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生；護(hù)士在穿刺時(shí)注意手衛(wèi)生，提高穿刺技術(shù)，力求一次成功。

1.2.2.4 成立互助小組 組織血液透析患者和家屬成立互助小組，每周組織小講課，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、患者或家屬介紹知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和竅門，幫助病友共同進(jìn)步。同時(shí)有困難的患者或家屬可傾訴其內(nèi)心的困惑，大家一起幫助患者制定護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動(dòng)更廣的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)其良好的心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者血管通路感染、阻塞、動(dòng)脈瘤的發(fā)生率和血管通路的再循環(huán)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者血管通路感染、阻塞、動(dòng)脈瘤的發(fā)生情況比較（n）

表2 兩組患者血管通路的再循環(huán)率比較 （%）

3 討論

集束化護(hù)理是將分散的診治、護(hù)理過(guò)程系統(tǒng)化，從而達(dá)到對(duì)患者的循證、有效的護(hù)理效果。目前，集束化護(hù)理被廣泛的應(yīng)用于ICU，以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并取得了良好效果。本研究在集束化護(hù)理理念的指導(dǎo)下，制定了一套適合維持性血液透析患者血管通路風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理措施，取得了滿意效果。

本研究根據(jù)內(nèi)行患者計(jì)劃的措施，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)患者的衛(wèi)生意識(shí)，鍛煉、監(jiān)測(cè)、保護(hù)血管通路，并加強(qiáng)了患者和醫(yī)護(hù)人員的溝通，使患者的自護(hù)能力得到了很大的提高，并有效控制了血管通路風(fēng)險(xiǎn)，具有積極的意義。

據(jù)報(bào)道［2］，感染是造成終末期腎病患者死亡的第二位原因，而患者的衛(wèi)生狀況與穿刺部位的感染風(fēng)險(xiǎn)具有很大的聯(lián)系。本研究中加強(qiáng)了患者日常生活中的衛(wèi)生習(xí)慣，鼓勵(lì)患者勤洗手，并在透析前一日進(jìn)行身體清潔，換上干凈衣物，并在每日目標(biāo)表中督促患者完成這些要求；在穿刺時(shí)，要求操作者盡可能建立最大的無(wú)菌屏障，采取各種方法以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。這些措施有效的減少了患者的感染率，低于張燕等［3］研究的6.25%。

報(bào)道顯示［4］，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生率為14%～36%，栓塞一旦發(fā)生，后續(xù)治療困難較大。本研究教會(huì)患者每日監(jiān)測(cè)血管通路的血流情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管問(wèn)題，盡早阻止栓塞的形成；教會(huì)患者肢體運(yùn)動(dòng)操，使用肢體運(yùn)動(dòng)操鍛煉患肢，可增加血流量、促進(jìn)血液循環(huán)；而平時(shí)根據(jù)情況使用冷熱敷，既可以促進(jìn)穿刺點(diǎn)的凝血情況，也可以減少栓塞的發(fā)生，具有積極的意義。本研究結(jié)果與馮星玲等［5］的研究結(jié)果一致。

［1］Bakke C K.Clinical and cost effectiveness of guidelines to prevent intravascular catheter－related infections in patients on hemodialysis［J］.Nephrol Nurs J.2010，37（6）：601－615，616.

［2］單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889－891.

［3］張燕.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的預(yù)防及其護(hù)理措施［J］.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2012，29（5）：432－433.

［4］戎殳，葉朝陽(yáng)，陳靜，等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成［J］.中國(guó)血液凈化，2003，2（9）：476－478.

［5］馮星玲，史清華，李偉娟.更新版“血液透析血管通路臨床實(shí)踐指南”的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（16）：1464－1465.