李穎

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001）

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease，HD）是嬰幼兒和兒童的常見腸道疾病，由于腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如而導(dǎo)致患兒腸內(nèi)容物淤滯，腸管代償性擴(kuò)張，出現(xiàn)便秘、嘔吐、腹脹等臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅到患兒的生命。目前，手術(shù)治療是其唯一根治方法，而小腸結(jié)腸炎（enterocolitis，EC）是患兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，病死率為1%～30%。研究表明，牛奶過敏［1］、腸黏膜損傷、腸道菌群失調(diào)［2］、營養(yǎng)不良等飲食因素是術(shù)后EC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，我科室將飲食干預(yù)應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸患兒，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2012年5月在我院兒科住院的先天性巨結(jié)腸患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)鋇劑灌腸、肛門直腸測壓檢查確診為先天性巨結(jié)腸；（2）擬行巨結(jié)腸根治術(shù)；（3）術(shù)前未合并身體其他部位畸形，嚴(yán)重感染等；（4）患兒及家屬同意參加本研究。共納入47名患兒，根據(jù)入院時(shí)間將患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組24例，男20例，女4例，年齡6個(gè)月～12歲，平均年齡（3.92±3.27）歲，其中，短段型11例，普通型6例，長段型6例，全結(jié)腸型1例；對照組23例，男18例，女5例，年齡3個(gè)月～11歲，平均年齡（4.55±3.62）歲，其中，短段型9例，普通型9例，長段型5例。兩組均經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診。兩組患兒一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理措施［3］術(shù)前糾正營養(yǎng)不良，抗感染、補(bǔ)液；術(shù)后健康教育：少食多餐，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激食物，避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，定期擴(kuò)肛，堅(jiān)持到術(shù)后6個(gè)月，定期回醫(yī)院隨訪。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理措施及健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食干預(yù)。

1.2.2.1 進(jìn)行食物過敏原篩查，避免攝入致敏食物患兒入院后進(jìn)行食物過敏原篩查，發(fā)現(xiàn)對牛奶過敏4例，對于此類患兒，建議母乳喂養(yǎng)，條件不允許者，使用植物蛋白質(zhì)或適度水解乳清蛋白配方奶粉喂養(yǎng)；對于其他食物過敏的患兒，應(yīng)跟據(jù)篩查結(jié)果，盡量避免此種食物的攝入，哺乳期的母親也應(yīng)該盡量避免攝入此類食物。

1.2.2.2 使用微生態(tài)制劑 根據(jù)患兒的年齡、術(shù)前營養(yǎng)情況服用酸奶、合生元、培菲康等微生態(tài)制劑。具體服用情況：（1）能夠自主進(jìn)食酸奶的患兒，建議每天進(jìn)食100～200ml酸奶或益生菌配方奶粉；（2）合生元：1歲以內(nèi)患兒每次0.5袋；1～6歲患兒每次1袋；6歲以上每次1.5袋，每日2次，飯后30min內(nèi)溫水調(diào)服，療程為術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月；（3）培菲康：術(shù)前已并發(fā)小腸結(jié)腸炎或有小腸結(jié)腸炎發(fā)作史的患兒加用培菲康膠囊，1歲以內(nèi)患兒每次0.5粒；1～6歲患兒每次1粒；6歲以上每次2粒，每日2次，飯后30min內(nèi)溫水調(diào)服或送服，療程為術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月。

1.2.2.3 增加術(shù)后灌腸次數(shù) 實(shí)驗(yàn)組患兒出院后，對于術(shù)前或術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的患兒延長灌腸時(shí)間，即在患兒排便后，使用溫生理鹽水灌腸，直至患兒食欲、排便恢復(fù)正常后逐漸減少，時(shí)間為術(shù)后2～3個(gè)月。

1.2.2.4 電話隨訪干預(yù) 術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月的電話干預(yù)指導(dǎo)，電話干預(yù)每周1次，指導(dǎo)家屬掌握喂養(yǎng)要點(diǎn)，注意飲食并訓(xùn)練患兒排便反射的形成，指導(dǎo)和督促微生態(tài)制劑的規(guī)律服用，指導(dǎo)家屬對患兒進(jìn)行規(guī)律漸減的灌腸，詢問患兒有無出現(xiàn)肛門狹窄、營養(yǎng)不良、嘔吐、腹瀉、全身感染等不良癥象，如有異常及時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察并比較患兒小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月Heikkinen得分情況。Heikkinen評分［4］標(biāo)準(zhǔn)：該評分標(biāo)準(zhǔn)是用來評價(jià)先天性巨結(jié)腸患兒手術(shù)效果及其遠(yuǎn)期排便功能的評分標(biāo)準(zhǔn)，包括每日排便次數(shù)、大便性狀、污糞、直腸感覺、控制排便能力、糞便辨別、是否需要治療7項(xiàng)，每項(xiàng)總分2分，根據(jù)患兒情況打0～2分，總分14分，得分14為優(yōu)；10～13分為良；5～9分為一般；0～4分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對兩組患兒家長電話聯(lián)系，進(jìn)行健康教育和生活指導(dǎo)，并及時(shí)記錄患兒并發(fā)癥情況。隨訪時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，在患兒門診復(fù)查時(shí)由專門護(hù)士進(jìn)行Heikkinen得分評估。

2.1 術(shù)后6個(gè)月兩組患兒小腸結(jié)腸炎的發(fā)生情況將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后未發(fā)生小腸結(jié)腸炎，對照組患兒術(shù)后4例發(fā)生小腸結(jié)腸炎，使用Fisher’s Exact Test進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出兩組患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率差異有顯著意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率低于對照組（表1）。

表1 術(shù)后6個(gè)月兩組患兒小腸結(jié)腸炎的發(fā)生情況n（%）

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組患兒Heikkinen評分情況對兩組患兒術(shù)后6個(gè)月Heikkinen評分情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒評分為優(yōu)的9例，占37.5%，對照組評分為優(yōu)的4例，占17.39%；使用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann－WhitneyU檢驗(yàn)對兩組患兒評分分布情況進(jìn)行分析，得出兩組患兒的Heikkinen評分情況差異有顯著意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患兒的總體Heikkinen評分優(yōu)于對照組（表2）。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患兒Heikkinen評分情況n（%）

3 討論

根治先天性巨結(jié)腸的方法為手術(shù)治療，手術(shù)方式有Rehbein術(shù)式、Swenson術(shù)式、Duhamel術(shù)式、Soave術(shù)式、Ikeda術(shù)式、Torre術(shù)式、Dutta術(shù)式等，但無論采用何種手術(shù)方法，術(shù)前術(shù)后均有發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)性，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為（0%～66.6%），病死率為1%～30%，是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，如何降低其發(fā)生率和病死率，是醫(yī)護(hù)人員需要解決的問題。本研究從飲食干預(yù)入手，通過術(shù)前干預(yù)和術(shù)后1年的隨訪，降低了HD患兒術(shù)后EC的發(fā)生率，取得了良好的效果。

根據(jù)許光等［1］的研究顯示，牛奶過敏是HD患兒術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素。本研究在患兒確診后即進(jìn)行食物過敏原的篩查，對牛奶過敏的患兒使用植物蛋白質(zhì)或適度水解乳清蛋白配方奶粉喂養(yǎng)。此外，乳母和患兒應(yīng)盡量避免食用其他致敏的食物，此種方法可減少因食物過敏而導(dǎo)致的患兒胃腸道的不良反應(yīng)。羅燕軍等［2］通過對13例食物蛋白相關(guān)性小腸結(jié)腸炎綜合癥的患兒進(jìn)行回顧性分析，得出了與本研究結(jié)果相似的結(jié)論。

根據(jù)湯紹濤等［3］的研究顯示，小腸結(jié)腸炎的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)致病細(xì)菌大量繁殖產(chǎn)生毒素，導(dǎo)致腸道黏膜功能障礙有關(guān)，且術(shù)前發(fā)生過小腸結(jié)腸炎是患兒術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素。本研究采用補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑的方法，建議患兒每天食用酸奶或益生菌配方奶粉，補(bǔ)充腸道的有益菌群，此外，患兒每日使用溫開水服用合生元，可以調(diào)控腸道微生態(tài)失調(diào)，防治腹瀉和便秘，益生菌可產(chǎn)生有機(jī)酸、游離脂肪酸等細(xì)菌素而抑制其它有害菌的生長；有益菌群定殖于黏膜、皮膚等表面或細(xì)胞之間形成生物屏障，阻止病原微生物的定殖，起著占位、爭奪營養(yǎng)的拮抗作用。并可以刺激機(jī)體的非特異性免疫功能，提高自然殺傷（NK）細(xì)胞的活性，增強(qiáng)腸道免疫球蛋白IgA的分泌，改善腸道的屏障功能，而且抗體SIgA還可以提高呼吸道抗感染能力，降低患兒肺炎的發(fā)生率。對于術(shù)前曾有小腸結(jié)腸炎病史的患兒使用培菲康膠囊，可直接補(bǔ)充人體正常生理細(xì)菌，對因腸道菌群失調(diào)引起的急慢性腹瀉有良好的效果。尹艷兵等［6］通過補(bǔ)充益多元和培菲康，有效地降低了患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

本研究通過增加術(shù)后灌腸次數(shù)，將灌腸時(shí)間延長至術(shù)后2～3個(gè)月，增加灌腸次數(shù)可協(xié)助腸道內(nèi)糞便的排出，減少糞便淤滯，進(jìn)而降低腸道有害微生物繁殖及其毒素的濃度，還可以糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂［5］，從很大程度上預(yù)防了患兒小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。此法與李瑞瓊等［6］的研究一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組中有36例患兒Heikkinen評分為優(yōu)或良，優(yōu)良率為76.60%，多數(shù)患兒排便情況良好，但仍存在污糞、失禁、腹瀉等癥狀，另有4例并發(fā)小腸結(jié)腸炎，提示患兒雖經(jīng)過手術(shù)重建了腸道結(jié)構(gòu)，但是腸道功能的重建仍需要術(shù)后很長一段時(shí)間，在此期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過各種形式的隨訪指導(dǎo)患兒家屬，協(xié)助重建患兒的胃腸道功能［7］。

本研究通過避免攝入致敏食物、術(shù)后堅(jiān)持服用微生態(tài)制劑、增加術(shù)后灌腸次數(shù)、電話隨訪干預(yù)等一系列飲食干預(yù)的方法，有效地降低了先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，且在隨訪的過程中，增加了護(hù)患之間的溝通和聯(lián)系，提升了患者和家屬對醫(yī)護(hù)工作的滿意度，具有積極的意義，值得在臨床上推廣。

［1］許光，李碧香，周崇高，等.先天性巨結(jié)腸術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（12）：2325－2327.

［2］羅燕軍.食物蛋白相關(guān)性小腸結(jié)腸炎綜合征13例臨床回顧［J］.臨床薈萃，2011，26（16）：1416－1418.

［3］湯紹濤，周欣，阮慶蘭，等.先天性巨結(jié)腸術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的高危因素［J］.中華小兒外科雜志，2001，22（4）：213－215.

［4］尹艷兵，王忠榮，何曉睿，等.微生態(tài)制劑防治先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的臨床研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：727－729.

［5］范璟.新生兒先天性巨結(jié)腸回流灌腸難點(diǎn)分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（24）：2284－2285.

［6］李瑞瓊，羅麗紅，葉麗彥.先天性巨結(jié)腸術(shù)后腸炎增加灌腸次數(shù)和延長灌腸時(shí)間的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：658－660.

［7］封秀萍，臧渝梨，陳林，等.先天性巨結(jié)腸術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能與生活質(zhì)量研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：994－995.