王文波

(洛陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院 河南洛陽(yáng) 471400)

嵌頓性腹股溝疝是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，如果處理不恰當(dāng)，會(huì)引起腸管壞死、腸穿孔，甚至?xí){患者的生命。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率可高達(dá)7%～15%［1］;無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)因復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快，成為現(xiàn)在修補(bǔ)腹股溝疝的首選治療方法［2］。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在在嵌頓性疝中也有應(yīng)用。現(xiàn)對(duì)2011年1月至2014年1月洛陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院行無(wú)張力疝修術(shù)的45例急性嵌頓性疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)就報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月洛陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院行無(wú)張力疝修術(shù)的45例急性嵌頓性疝患者，年齡32～65歲，平均(51±3)歲;男性38例，女性7例，年齡40～78歲，平均(63±4)歲。入選患者均為腹股溝斜疝，其中41例患者的嵌頓疝內(nèi)容物為小腸，沒(méi)有出現(xiàn)腸壞死，嵌頓大網(wǎng)膜的4例;嵌頓的時(shí)間為2～14 h，平均(4.5±1)h。入選患者中合并有高血壓病8例、冠心病10例、糖尿病4例、慢性支氣管炎6例。

1.2 方法 患者入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括抗感染以及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，然后急診行手術(shù)治療。全部采用硬膜外麻醉，常規(guī)作腹股溝斜切口，探查疝囊，松解疝囊后打開(kāi)疝囊，證明疝囊內(nèi)容物沒(méi)有壞死后將疝內(nèi)容物回納，然后充分游離疝囊，直到可見(jiàn)腹膜外脂肪。如果疝囊比較大，將疝囊橫斷，結(jié)扎，但是不做高位結(jié)扎，從而使得大的疝囊變成小疝囊。然后在小疝囊中充填網(wǎng)塞型補(bǔ)片，最后閉合并回納疝囊，將充填的網(wǎng)塞放入內(nèi)環(huán)并且與周圍組織或腹橫筋膜固定。術(shù)畢切口常規(guī)放置皮片引流?？p合手術(shù)切口后壓迫5 min。術(shù)后抗生素應(yīng)用2～4 d。

2 結(jié)果

行手術(shù)治療后，患者均能在術(shù)后8～24 h下床活動(dòng)。術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液1例，予以理療及止痛后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)感染1例，予以對(duì)癥抗生素治療后好轉(zhuǎn)。其余的患者均恢復(fù)良好，無(wú)深靜脈血栓形成、切口膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。入組病例經(jīng)1～5 a隨訪后，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

急性嵌頓性疝患者因有局部的組織水腫及解剖不清等因素存在，故行傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)治療或者Shouldice術(shù)常常有較高的復(fù)發(fā)率。近年來(lái)，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為腹股疝修補(bǔ)術(shù)的首選治療方法，因?yàn)闊o(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以做到對(duì)合正常的解剖層次，對(duì)正常的解剖結(jié)構(gòu)影響小;而且對(duì)合符合機(jī)體生理，沒(méi)有張力，從各個(gè)方面來(lái)說(shuō)均優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)［3］。另外，修補(bǔ)材料是由聚丙烯單絲編織，使補(bǔ)片有優(yōu)良的組織相容性，其網(wǎng)孔＞10 μm，中性粒細(xì)胞可以自由通過(guò)，故具有良好的抗感染能力［4-5］。但是對(duì)于急性嵌頓疝患者，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用還是存在顧慮。因急性嵌頓性疝患者局部組織會(huì)出現(xiàn)水腫，手術(shù)治療后切口感染發(fā)生率較高。如果術(shù)后出現(xiàn)切口感染，很有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，而且再次手術(shù)也比較困難。本研究顯示，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以應(yīng)用于急性嵌頓性腹股溝疝患者;對(duì)于老年患者行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在治療過(guò)程中，要把術(shù)后復(fù)發(fā)、切口感染、陰囊積液等并發(fā)癥降到最低，可以從以下幾個(gè)方面入手:①要充分了解患者的身體狀態(tài)，積極處理高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;②要做好術(shù)前準(zhǔn)備，比如積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、術(shù)前抗生素的應(yīng)用等;③術(shù)中探查疝囊時(shí)要準(zhǔn)確判斷被嵌頓小腸的生機(jī)，如果出現(xiàn)腸管壞死或者感染嚴(yán)重的，不宜行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù);④解剖到位，解剖的范圍上側(cè)要超過(guò)弓狀下緣約3～4 cm，下側(cè)則超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)面2 cm左右，內(nèi)側(cè)超過(guò)腹直肌外緣，外側(cè)至恥骨梳韌帶或者腹股溝韌帶;⑤網(wǎng)塞要固定牢，網(wǎng)塞的尖端可以縫合在小疝囊的底部，然后，一起隨疝囊回納入腹腔。另外，不能指導(dǎo)網(wǎng)塞固定在疏松的組織，如脂肪上，要固定在筋膜上，必要時(shí)可以固定在肌腱、韌帶等堅(jiān)韌的組織上;⑥縫線要采用具有抗感染作用的不吸收合成線;⑦要嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，術(shù)中盡量減少不必要的出血，在急性嵌頓疝的患者手術(shù)中常會(huì)有一定量的滲血或者滲液，術(shù)后注意放置引流條24～48 h;另外，術(shù)后為了減少術(shù)后出血、血腫，要對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行壓迫止血;⑧積極處理術(shù)后的各種并發(fā)癥及各種引起腹壓增加的疾病，如便秘、咳嗽等。

綜上所述，對(duì)于急性嵌頓性疝腹股溝患者，可以采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，這種術(shù)式相比傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)安全、有效，有著明顯的優(yōu)點(diǎn)。而且，隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)方法的不斷規(guī)范化，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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