張思光

(鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 河南南陽(yáng) 474250)

致死性室顫是急性心肌梗死(AMI)后主要致死原因。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，心肌梗死發(fā)生后75%～95%的患者可發(fā)生心律失常，以室性心律失常為多見，且致死率高［1］。室顫發(fā)生急促，60%患者發(fā)生在心梗后1 h內(nèi)，室顫發(fā)生后搶救時(shí)間窗短暫，對(duì)搶救措施要求高。本文通過回顧鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院“四步法”應(yīng)用以來的臨床救治效果，尋找適合無急診PCI條件的基層醫(yī)院救治急性心肌梗死后室顫的工作流程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心內(nèi)科于2013年6月至2014年6月收治的84例急性心肌梗死患者，年齡為34～70歲;男性51例，女性33例。所有患者均符合WHO關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 先期評(píng)估:所有患者均在1 h內(nèi)完成心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、腎功能檢查，并進(jìn)行Killip分級(jí)，完成初次GRACE評(píng)分。凡評(píng)分≥109分的，心電監(jiān)護(hù)或者心電圖出現(xiàn)誘發(fā)室顫高危表現(xiàn)者，提高預(yù)警級(jí)別，并提前準(zhǔn)備相關(guān)搶救設(shè)備及藥物。

1.2.2 緊急開通血管:對(duì)于符合ST段抬高型心肌梗死患者，1 h內(nèi)給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg嚼服后，給予瑞替普酶(18 mg，靜脈推注，2次)或者尿激酶(150萬U，靜脈滴注，1次)靜脈內(nèi)溶栓，全部患者均給予低分子肝素、阿司匹林+氯吡格雷、他汀類降脂藥物、硝酸酯類制劑及含鎂極化液治療，對(duì)無禁忌證患者應(yīng)用倍他樂克，全程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)［2］。

1.2.3 早期干預(yù):對(duì)心電圖或者心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)高危心電表現(xiàn)的患者，在第一時(shí)間開始抗心律失常治療(胺碘酮/利多卡因)。偶發(fā)室性早搏患者給予跟進(jìn)觀察。

1.2.4 快速除顫:在患者發(fā)生致死性室顫時(shí)，維持心臟體外按壓和人工輔助通氣，爭(zhēng)取在1～2 min內(nèi)行首次心臟直流電除顫，除顫后立即給予抗心律失常藥物治療(胺碘酮/利多卡因)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)所有患者治療成功及死亡情況。

2 結(jié)果

84例患者中有28例符合靜脈溶栓要求，入院后30～60 min內(nèi)行靜脈溶栓;全部病例中，偶發(fā)室性早搏40例，陣發(fā)性室速24例，致死性室顫16例。陣發(fā)性室速24例患者在給予抗心律失常治療后，在1～3 h內(nèi)心電圖恢復(fù)正常，無1例轉(zhuǎn)入致命性室顫。偶發(fā)室性早搏40例，給予跟進(jìn)觀察，無1例轉(zhuǎn)入致命性室性心律失常。致死性室顫16例，1次除顫成功12例，2次除顫成功2例，除顫無效死亡2例，成功率為87.5%;患者因心臟驟停、心衰等因素死亡4例;總體死亡率為7.1%。

3 討論

心源性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，導(dǎo)致急性心肌梗死猝死最常見原因?yàn)槭倚钥焖傩孕穆墒С?室速、室顫)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD。掌握急性心肌梗死后的猝死預(yù)警因素，早期識(shí)別高?；颊?，采取果斷措施，能減少心臟性猝死的發(fā)生率。

3.1 急性心肌梗死患者發(fā)生致死性室顫預(yù)警信息

3.1.1 心電圖:出現(xiàn) QRS時(shí)限大于120 ms及 QRS終末部分扭曲變形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、Ron T室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯、心室率慢于40次/min的完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴QRS波增寬、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯、急性心肌梗死后新出現(xiàn)完全性左束支阻滯、急性心肌梗死交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯或三支阻滯、T波交替、急性心肌梗死伴持續(xù)性室性心動(dòng)過速、偽肺型P波等，應(yīng)引起高度重視，患者發(fā)生致死性室顫可能性極高［3-5］。

3.1.2 GRACE評(píng)分:全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)涉及年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killp分級(jí)、入院前心臟驟停、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化，分別計(jì)算后將患者分為低危、中危、高危，評(píng)分越高，危險(xiǎn)程度越高，發(fā)生重大心血管意外事件的可能性越大，GRACE評(píng)分經(jīng)過多個(gè)國(guó)家的臨床檢驗(yàn)，是急性心肌梗死患者危險(xiǎn)分層的最佳方法，對(duì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)意義，還對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并對(duì)個(gè)體化治療有指導(dǎo)意義［6］。評(píng)分≥109的患者應(yīng)作為重點(diǎn)觀察處理對(duì)象［3］。

3.1.3 心肌損傷標(biāo)志物:肌鈣蛋白(cTn)作為診斷心肌梗死最好的確定標(biāo)志物，具有高靈敏性、高特異性、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在急性冠脈綜合征患者的診斷、治療選擇及預(yù)后方面均有重要意義，與急性心血管事件之間存在正相關(guān)［7］。對(duì)于肌鈣蛋白迅速上升的患者，排除再灌注損傷原因的，應(yīng)高度提防惡性事件的發(fā)生。

3.2 急性心肌梗死患者發(fā)生致死性室顫的應(yīng)對(duì)措施 最直接最有效的方法就是電除顫。室顫發(fā)生后，會(huì)立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，搶救不及時(shí)，在4～6 min內(nèi)出現(xiàn)不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至生物學(xué)死亡，若能及時(shí)除顫，復(fù)蘇成功率高，可有效維持生命體征的穩(wěn)定。

本研究顯示，“四步法”干預(yù)急性心肌梗死后致死性室顫的關(guān)鍵點(diǎn)在于:盡早明確病情，快速評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)，盡快疏通阻塞血管，早期抗心律失常治療，發(fā)生致死性室顫時(shí)要在最短時(shí)間內(nèi)除顫，嚴(yán)密觀察?？傊?，“四步法”的應(yīng)用有效降低了急性心肌梗死后室顫病人的死亡率，可作為無PCI條件的基層醫(yī)院的實(shí)用治療方法。

［1］姚焰.惡性心律失常導(dǎo)管消融狀態(tài)［J］.中華實(shí)用診斷與治療，2010，24(6):521-522.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高行心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-688.

［3］方艷平.急性心肌梗死猝死患者的心電圖體征［J］.中國(guó)藥物與臨床，2012，8(12):1103-1104.

［4］郭成軍，呂樹錚，張英川，等.心室電風(fēng)暴的機(jī)制與起搏作用的實(shí)驗(yàn)觀察［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(6):111-116.

［5］袁壽紅.墓碑型ST段抬高心肌梗死患者11例臨床分析.臨床心電學(xué)雜志［J］.2008，(34):31-32.

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［7］陳未，張抒揚(yáng).心臟肌鈣蛋白的臨床意義及其在急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(4):314-316.