郭二朝

(汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南平頂山 467599)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥之一，具有高致死率、高致殘率特點(diǎn)，手術(shù)治療是重要方法之一。該病術(shù)式眾多，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。顯微鏡下清除血腫并保留骨瓣是其中之一。本文選取汝州市第一人民醫(yī)院收治的36例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，均采用顯微鏡下手術(shù)后保留骨瓣，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年5月汝州市第一人民醫(yī)院收治的36例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血作為研究對(duì)象，其中男20例，女16例，年齡35～72歲，平均53歲，均有不同程度高血壓病史。意識(shí)狀態(tài):清醒2例，淺昏迷26例，中度昏迷8例。術(shù)前均經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量＜40 ml者8例，40～60 ml者24例，＞60 ml者4例。合并破入腦室者7例。中線偏移≤10 mm 25例，＞10 mm 11例。術(shù)前瞳孔等大等圓，反射靈敏24例，光反射遲鈍6例，反射消失6例。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間＜6 h 26例，6～12 h 6例，12～24 h 4例。2例清醒患者為血腫量＞40 ml。

1.2 治療方法 36例均采用血腫側(cè)翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣開顱，打開硬腦膜后觀察顱壓情況，因顱壓太高無法從側(cè)裂入路，則可依據(jù)CT片定位從皮質(zhì)造瘺快速進(jìn)入血腫腔清除血腫，顯微鏡下徹底止血。打開硬腦膜后腦組織壓力不高，可采取側(cè)裂入路，在顯微鏡下分離大腦中動(dòng)脈分叉處，在分叉處以上，M2血管中間距顱底約1.5～3.0 cm處切開島葉皮層進(jìn)入血腫腔，清除血腫，電灼腔內(nèi)出血?jiǎng)用}，仔細(xì)止血。不論哪種方法，止血徹底的標(biāo)準(zhǔn)是反復(fù)向血腫腔注入無菌生理鹽水，水色澄清，確認(rèn)無活動(dòng)性出血。腦壓緩解，腦組織塌陷，距硬腦膜0.5～2 cm距離。然后修補(bǔ)硬腦膜，血腫腔放引流管，顱骨復(fù)位，顱骨鎖固定，引流管從后上部骨孔引出。合并腦室積血者加做對(duì)側(cè)腦室外引流術(shù)。

2 結(jié)果

36例中34例術(shù)后效果良好，1例因血腫腔再出血行二次手術(shù)去除骨瓣，1個(gè)月后出院時(shí)仍處于淺昏迷狀態(tài)，1例因腦水腫嚴(yán)重致腦疝，二次手術(shù)擴(kuò)大骨窗，去骨瓣減壓，25 d時(shí)清醒。2例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)腰大池置管引流后治愈。2例術(shù)前神志清楚患者術(shù)后1～3 h(麻醉恢復(fù))神志轉(zhuǎn)清，余患者均在術(shù)后1～20 d神志轉(zhuǎn)清，遺留不同程度神經(jīng)功能缺失。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，及時(shí)合理的治療可以最大可能的挽救患者生命，改善預(yù)后。手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［1］。

顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂分開島葉血腫清除術(shù)具有皮層損傷小，深部視野暴露良好，容易控制出血?jiǎng)用}等特點(diǎn)，可顯著降低副損傷及再出血概率，術(shù)后側(cè)裂池腦脊液經(jīng)引流管適量引流可進(jìn)一步緩解高顱壓癥狀，減少脫水藥物用量及次數(shù)，減少藥物不良反應(yīng)。與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，最大限度地保護(hù)了正常腦組織，術(shù)后患者不良反應(yīng)輕微，功能恢復(fù)滿意［2］。顱壓高從側(cè)裂難進(jìn)入血腫腔的患者，可以CT定位皮質(zhì)造瘺快速進(jìn)入血腫腔，清除部分血腫后減壓。顯微鏡下進(jìn)一步清除殘余血腫，鏡下血腫隧道、血腫周圍及血腫底部仔細(xì)止血，但與側(cè)裂入路相比，距離出血?jiǎng)用}、出血點(diǎn)相對(duì)較遠(yuǎn)是其缺點(diǎn)。

本研究對(duì)保留骨瓣的體會(huì)如下:①適應(yīng)證:術(shù)前意識(shí)狀態(tài)為清醒至淺昏迷者，伴血壓高、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀的患者，應(yīng)積極手術(shù)，否則一部分患者會(huì)突然變化死亡或在水腫高峰時(shí)出現(xiàn)昏迷;出血量在30～70 ml者;雙側(cè)瞳孔無散大，無腦疝情況;術(shù)中腦組織塌陷0.5 cm以上且腦搏動(dòng)良好者。②術(shù)中注意:徹底清除血腫，徹底止血，避免殘留血腫;強(qiáng)調(diào)顯微鏡下操作，腦壓板牽拉要適度，甚至不用腦壓板。以雙極和吸引器輕度牽拉血腫壁，達(dá)到止血、清除血腫的目的即可。根據(jù)術(shù)中情況可反復(fù)調(diào)整顯微鏡的角度，以達(dá)到不留死角的徹底止血;出血點(diǎn)部位一般在血腫腔靠近側(cè)裂血管的位置較多，應(yīng)仔細(xì)止血。由于顯微鏡的放大作用，對(duì)腦組織損傷小，小血管暴露清晰，止血徹底，再出血發(fā)生率低;力爭(zhēng)超早期手術(shù)，有報(bào)道顯示超早期手術(shù)可避免嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生;強(qiáng)調(diào)硬腦膜的修補(bǔ)，防止腦脊液漏，也可防止頭皮滲血進(jìn)入血腫腔。③術(shù)后注意:防止再出血主要是控制好血壓，防止躁動(dòng);應(yīng)用腸溶阿斯匹林、活血化瘀中藥史的患者，應(yīng)靜滴去氨加壓素針以對(duì)抗凝血機(jī)制障礙［3］;保持引流管通暢，引流腦脊液可減少脫水藥物劑量;預(yù)防顱內(nèi)感染，除注意無菌操作外，盡早拔除引流，引流管無血性液3 d內(nèi)拔除。

綜上所述，顯微鏡下基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血腦內(nèi)血腫清除加骨瓣復(fù)位固定術(shù)，不僅可達(dá)到預(yù)期治療的目的，且可減輕患者身心痛苦、顯著降低后期醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量，是該病較為理想的治療方式［4］。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999:686-690.

［2］孟慶海，竇以河，孟承東，等.亞低溫聯(lián)合經(jīng)側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(4):297-298.

［3］唐曉平，游潮，張濤，等.經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療殼核出血的對(duì)照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8):817-820.

［4］徐風(fēng)科，包金鎖，陳偉，等.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9):931-932.