楊廣祿，李文鵬，孫 明

(佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

髕骨骨折的發(fā)生率在1%～2%，由于人體質(zhì)弱，反應(yīng)不夠機(jī)敏，行動(dòng)不甚靈活，容易失足跌跤以及人的膝關(guān)節(jié)常有不同程度的退行性改變，多數(shù)都有骨質(zhì)疏松，遭受外力時(shí)容易發(fā)生骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者81例，男50例，女31例；年齡12～76歲，平均35.9歲；致傷原因，跌傷56例，車禍傷20例，墜落傷3例，刀砍傷2例。骨折類型：粉碎型骨折60例，橫形骨折12例，下極橫形骨折7例，斜形骨折2例。81例患者分成3組各27例，分別采用張力帶固定法、螺栓或螺絲釘加壓固定法、環(huán)扎法內(nèi)固定進(jìn)行治療。

1.2 骨折暴力及分類

直接暴力：跌倒時(shí)膝部著地，或重物撞擊及急剎車時(shí)膝部撞擊硬物等；間接暴力：是由股四頭肌強(qiáng)力收縮所致的牽拉性損傷。

1.3 診斷

膝部外傷后，膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，髕前皮下瘀血及嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚水泡。膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，伸膝功能喪失，明顯壓痛。由于髕骨位置表淺，甚易觸摸。無移位或少移位者，在推移活動(dòng)髕骨時(shí)，多有分離感；有移位或移位多者，斷端之間隙非常明顯。因此，診斷髕骨骨折較易。X線正側(cè)位片有助于判斷骨折的類型，對(duì)疑有邊緣或縱形骨折可采用60度髕骨斜位相，能清楚顯示髕骨后側(cè)所有骨折的全貌。邊緣骨折應(yīng)與副髕骨鑒別。副髕骨多在髕骨的外上角，骨塊邊緣整齊光滑，且多為兩側(cè)性，可加拍對(duì)測(cè)試X線片證明。

1.4 治療方法

1.4.1 張力帶固定法：近年來應(yīng)用比較廣泛，適用于髕骨橫行骨折。腰麻或硬膜外麻醉下取髕前或髕下橫弧形切口，顯露骨折端及其兩側(cè)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及小的碎骨片。先將分離的髕骨復(fù)、位，使關(guān)節(jié)面?zhèn)冉馄蕪?fù)位，并用布巾鉗作臨時(shí)固定。再于髕骨雙側(cè)縱向平行穿過2枚克氏針，而后用鋼絲繞過克氏針進(jìn)行加壓固定。對(duì)于縱行骨折，可水平方向穿過2枚克氏針，然后再用鋼絲環(huán)繞克氏針固定，最后縫合兩側(cè)擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊。鋼絲環(huán)繞克氏針的方法有數(shù)種，各有利弊。張力帶鋼絲：鋼絲8字形繞過克氏針的四角，特別適用粉碎性髕骨骨折；AO張力帶鋼絲：鋼絲環(huán)繞過克氏針的四角；改良張力帶鋼絲：分別用2根鋼絲固定2根克氏針。張力帶鋼絲和AO張力帶鋼絲有2根克氏針穿入髕骨之中，分擔(dān)了應(yīng)力，保持了髕骨的穩(wěn)定性[1]。第二天即可開始練習(xí)股四頭肌收縮，3～5d可練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，一般兩周后可下地行走。胥少汀等報(bào)告用此法治療髕骨骨折，平均骨折愈合時(shí)間7.7周，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的優(yōu)良率為98%，明顯高于其它治療方法。

1.4.2 螺栓或螺絲釘加壓固定法：適用于橫行骨折。如骨折在髕骨中分，用2枚螺栓或螺絲釘左、右平行穿過骨折線，在螺栓的末端再用螺母加壓擰緊，使骨折線緊密接觸，消除裂隙。如果系斜形骨折也可用1枚螺絲釘垂直于骨折線的方向固定，術(shù)后可早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。如系上極或下極骨折，用1枚螺栓加壓固定即可[2]。

1.4.3 環(huán)扎法內(nèi)固定：適用于粉碎骨折。先將骨折片確切復(fù)位對(duì)合，使關(guān)節(jié)面平整，并用2把巾鉗臨時(shí)固定。然后用較粗之鋼絲緊貼髕骨的四周呈環(huán)狀縫合，抽緊鋼絲打結(jié)并剪斷，將斷端折入髕骨邊緣。鋼絲環(huán)扎時(shí)需沿髕骨邊緣中部，切勿過淺(偏前)，過淺會(huì)引起髕骨后方軟骨面的分離而產(chǎn)生創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎。此種內(nèi)固定方法不夠牢固，術(shù)中要特別注意修復(fù)關(guān)節(jié)囊及兩側(cè)擴(kuò)張部，術(shù)后要加用長(zhǎng)腿石膏托外固定。3～4周股四頭肌擴(kuò)張腱膜已愈合，允許雙手抱膝被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈曲功能。6～8周骨折愈合后方可逐漸下地負(fù)重，繼續(xù)鍛煉股四頭肌和膝關(guān)節(jié)的功能[3～4]。

2 結(jié)果

在接受治療的81例患者中，62例患者膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后良好，10例患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，9例患者其病情略有好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能有待改善，治療總成功率為100%。

3 討論

81例髕骨骨折患者，在分3組治療后，62例患者無疼痛、膝關(guān)節(jié)功能正常，行走自如，下蹲及屈伸均無困難；10例患者無疼痛、膝關(guān)節(jié)功能正常、有輕度的肌萎縮，下蹲及屈伸稍有困難；9例患者有疼痛感，膝關(guān)節(jié)屈伸受限，下蹲上下樓梯及屈伸困難。院后隨訪81例患者，患者在3個(gè)月到一年半的時(shí)間里，骨折部均愈合。髕骨是人體中最大的子骨，并與股骨髁前側(cè)組合成髕股關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分。它有8個(gè)關(guān)節(jié)面與股骨髁前側(cè)接觸。并互相協(xié)同，保持膝關(guān)節(jié)的良好運(yùn)動(dòng)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)髕骨上移，髕骨全部與股骨髁前側(cè)接觸；膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髕骨下移，髕骨下極離開關(guān)節(jié)面。如髕骨骨折復(fù)位不良或股內(nèi)側(cè)肌萎縮，將會(huì)削弱伸膝裝置的肌力和功能，后期將導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎，發(fā)生病廢。如將髕骨切除，股四頭肌肌力減少30%左右，甚至可發(fā)生股四頭肌肌腱的自發(fā)性斷裂。以上三種治療方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡、類型、骨折部位、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合情況制定最佳治療方案，提高患者的今后生活治療和預(yù)后情況。

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