周冬生

(開封縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南開封 475100)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指細菌等病原微生物感染心內(nèi)膜所致，可侵害心臟瓣膜、心內(nèi)移植物及相鄰大血管，其特征性病理損害為贅生物形成。IE發(fā)病原因較多，病情復(fù)雜，是一種死亡率較高的心血管系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)將開封縣中醫(yī)院收治的16例IE患者的臨床資料進行分析，旨在提高對IE的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2013年12月于開封縣中醫(yī)院收治的IE患者16例，均符合修訂的Duke診斷標(biāo)準［1］。其中男性9例，女性7例，年齡17～65 歲，平均(46.5 ±11.2)歲;心臟基礎(chǔ)疾病分類:風(fēng)濕性心臟病8例，先天性心臟病6例，無心臟基礎(chǔ)疾病2例。臨床特征:發(fā)熱12例，以不規(guī)則熱型居多，心臟雜音9例，消瘦、乏力7例，貧血5例，充血性心力衰竭3例，脾腫大2例，杵狀指2例，腦栓塞1例，皮膚黏膜出血點1例。

1.2 檢查方法 均行血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)+藥敏、經(jīng)胸超聲心動圖等相關(guān)檢查。

1.3 治療方法 致病菌未明確前先經(jīng)驗性治療，常選用大劑量青霉素+氨基糖苷類或頭孢菌素+氨基糖苷類，青霉素或頭孢菌素過敏的，選用萬古霉素;一旦血培養(yǎng)呈陽性即按照藥敏檢驗結(jié)果選取合理、有效的抗生素進行治療;同時給予支持療法;療程4～6周。對于有手術(shù)指征的患者，及時接受手術(shù)治療。對內(nèi)科治療無效、無手術(shù)禁忌證的患者，盡早手術(shù)。

1.4 療效評定標(biāo)準 ①臨床治愈:體溫正常，癥狀消失，血培養(yǎng)復(fù)查呈陰性，超聲檢查提示贅生物縮小，治療結(jié)束后無復(fù)發(fā);②顯效:病情好轉(zhuǎn)，但臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查和實驗室檢查中尚未全部恢復(fù)正常;③有效:病情有所改善，但尚不夠顯著;④無效:病情無改善甚至加重、惡化或者死亡。

2 結(jié)果

本組患者中白細胞升高11例，血沉增快9例。血培養(yǎng)陽性11例，血培養(yǎng)最常見細菌為草綠色鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。發(fā)現(xiàn)贅生物12例，發(fā)生部位:二尖瓣6例，主動脈瓣3例，主動脈瓣和二尖瓣均受累1例，三尖瓣l例，室間隔1例。2例誤診為呼吸道感染。12例患者行內(nèi)科抗生素治療，治愈7例，顯效3例，死亡2例(1例死于腦栓塞，1例死于心源性休克);4例瓣膜受損嚴重，內(nèi)科保守治療無效轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行病灶清除及人工瓣膜置術(shù)，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

3 討論

近年來，隨著心臟手術(shù)廣泛開展、心血管介入技術(shù)應(yīng)用以及靜脈吸毒者增多，IE發(fā)病率有增高趨勢。

IE的發(fā)生與多種因素相關(guān)，發(fā)生機制迄今尚未闡明，多發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等基礎(chǔ)心臟病變基礎(chǔ)上。其基本病理變化為贅生物形成，最常累及二尖瓣，其次是主動脈瓣。本組病例存在基礎(chǔ)心臟疾病14 例(87.5%)，二尖瓣贅生物6 例(37.5%)，主動脈瓣贅生物3例(18.8%)。IE臨床表現(xiàn)多樣，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，心臟雜音亦多見。本組患者發(fā)熱12例(75.0%)，以不規(guī)則熱型居多;心臟雜音變化9例(56.2%)。因此對于有心臟病史、近期有發(fā)熱及心臟雜音的患者應(yīng)仔細、全面地采集病史，進行體格檢查，盡早行血培養(yǎng)及超聲心動圖檢查;對高度懷疑IE的患者，經(jīng)胸超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物的，應(yīng)及時行經(jīng)食管超聲心動圖。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及介入性診療技術(shù)的開展，IE的病原學(xué)、流行病學(xué)發(fā)生變化，不典型病例增多，給早期診斷帶來一定的困難。本組無1例出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及Janeway損害，僅1例出現(xiàn)皮膚黏膜出血點。

IE的發(fā)生必然有菌血癥的存在，因此血培養(yǎng)對確診IE具有決定性價值，同時為選用抗生素提供重要依據(jù)，因此患者一旦擬診IE，需立即抽取多次血標(biāo)本(不少于3次)進行病原學(xué)培養(yǎng)。本組血培養(yǎng)陽性11例(68.7%)，比 Netzer等［1］報道的 IE 患者血培養(yǎng)陽性率約80%低，可能與部分患者血培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜贅生物12(75.0%)，與文獻報道接近［2-3］，但經(jīng)胸超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物的患者亦不能排除IE，這可能與贅生物大小及回聲、贅生物的部位、有無合并風(fēng)濕性或退化性瓣膜病、檢查者經(jīng)驗和技術(shù)等有關(guān)。

在致病菌未知的情況下行經(jīng)驗性治療，取得血培養(yǎng)結(jié)果后，再按藥敏試驗調(diào)整用藥?？股氐倪x擇應(yīng)為高敏感性，以殺菌劑為主，一般需聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗生素，靜脈給藥。治療時需給予足夠的藥物劑量和療程，并強調(diào)治療方案的連續(xù)性，治療時間平均4～6周。本組病例內(nèi)科保守治療治愈10例，死亡2例，外科手術(shù)治療4例均治愈，提示內(nèi)科治療的同時，對外科手術(shù)治療應(yīng)采取積極態(tài)度，手術(shù)治療可消除感染灶及栓塞來源，解決心臟瓣膜功能障礙，改善血流動力學(xué)，適時手術(shù)可以大大降低IE患者的病死率，提高患者的生存質(zhì)量［4］。

總之，IE應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，早期發(fā)現(xiàn)和診斷并內(nèi)外科綜合治療是治愈IE患者的關(guān)鍵。

［1］Netzer R O，Altwegg S C，Zollinger E，et al.Infective endocarditis determinants of long term outcome［J］.Heart，2002，88(1):61-66.

［2］陳國祥，華平，熊利華.32例感染性心內(nèi)膜炎治療的臨床分析［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6(2):143-144.

［3］朱平，張鏡芳，吳若彬.內(nèi)外科綜合治療感染性心內(nèi)膜炎［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27(11):1786-1788.

［4］鄧惠.感染性心內(nèi)膜炎的臨床觀察與治療分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(3):405-406.