竇志剛，龐寅田

(漯河市中醫(yī)院骨科 河南漯河 462000)

肱骨大結(jié)節(jié)損傷在日常活動(dòng)、勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常發(fā)生，由于其位于肩關(guān)節(jié)，治療不當(dāng)容易引起肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活［1］。肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，它包括盂肱、喙肩、肩鎖、胸鎖及肩胸壁關(guān)節(jié)等連接結(jié)構(gòu)［2］。肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率較高，并且常伴有肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)脫位等，治療方法多種多樣。本文就肱骨大結(jié)節(jié)骨折采取空心釘固定并外展架治療方案的74例的療效觀察，發(fā)現(xiàn)該治療方法得到了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漯河市中醫(yī)院2010年4月至2013年12月所收治的共74例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，其中男46例，女28例，患者年齡35～70歲，平均56歲。左側(cè)26例，右側(cè)48例;因摔倒致傷38例，交通事故致傷22例，機(jī)器傷4例，墜落傷10例。所有患者均在入院后12～72 h內(nèi)手術(shù)治療，平均23 h。所有患者均行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查并行CT三維重建。按Neer分型，大結(jié)節(jié)兩部分骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位27例，單純大結(jié)節(jié)兩部分骨折38例，單純大結(jié)節(jié)骨折移位未達(dá)到兩部分骨折者9例，均無(wú)神經(jīng)、血管損傷。肩關(guān)節(jié)脫位患者于急診室行肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位，22例成功復(fù)位，5例失敗后在臂叢麻醉下成功手法復(fù)位。

1.2 治療方法 患者取平臥位，全部采用臂叢阻滯麻醉，患側(cè)肩用方墊墊高，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)肩前內(nèi)側(cè)切開，于三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，將三角肌向外側(cè)牽開，充分顯露骨折斷端，清除機(jī)化血腫及嵌壓入骨折端的軟組織結(jié)構(gòu)，將骨折斷端解剖復(fù)位，首先用1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，然后C型臂機(jī)透視，見復(fù)位滿意后在C臂機(jī)透視下，鉆入1～2枚3.5 mm空心釘，然后再透視肩關(guān)節(jié)正位。見導(dǎo)針位置適合后，測(cè)量長(zhǎng)度以空心鉆沿導(dǎo)針鉆入。旋入所選適宜長(zhǎng)度的空心加壓螺釘，并加壓旋緊。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和適時(shí)進(jìn)行活血化瘀治療，患肢外展架固定，根據(jù)患者的身材比例，選擇合適型號(hào)的外展架，將上肢置于外展架上，肩關(guān)節(jié)外展前屈70°肘關(guān)節(jié)屈曲至90°，使前臂保持外展中立位，2～3周后改為功能位。根據(jù)骨質(zhì)及固定情況，于術(shù)后1～3 d進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，1～3周開始主動(dòng)功能鍛煉。如有引流，一般在術(shù)后48 h左右拔除引流管。治療期間定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)移位，必須立即矯正并且重新固定，注意檢查患肢末梢血運(yùn)及手的功能活動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整夾板的松緊，告知患者保持患側(cè)肩膀固定，同時(shí)可以口服活血化瘀、接骨藥物促進(jìn)骨折斷端愈合，4～8周后拆除外固定。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)采用Neer評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)分:疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活動(dòng)范圍40分。優(yōu):89～100分;良:79～89分;一般:59～78分;差:58分以下。

2 結(jié)果

所有患者骨折斷端均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，均未發(fā)生骨折斷端再移位、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月時(shí)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分，79～89分46例，59～78分22例，58分以下6例;第6個(gè)月時(shí)，79～89分67例，59～78分5例，58分以下2例。

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，可因多種暴力引起，如肩關(guān)節(jié)猛烈外展、肩關(guān)節(jié)脫位等。骨折形成后大結(jié)節(jié)骨折塊容易向后向上、移位，大多數(shù)伴有撕脫骨折片的翻轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)，大結(jié)節(jié)是肩袖的附著點(diǎn)，手法復(fù)位極其困難，即使手法復(fù)位并行石膏外固定或外展架固定也十分容易造成再移位［3］。多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折宜切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方式多采用肢骨近端解剖鋼板、鎖定鋼板等。切開復(fù)位內(nèi)固定雖然能使骨折斷端解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，利于患者的早期功能鍛煉，但是創(chuàng)傷大，影響了局部組織血運(yùn)，進(jìn)一步加重了軟組織損傷，術(shù)后的組織腫脹粘連及其疼痛問題，直接影響患者早期的功能鍛煉情況，導(dǎo)致極大部分患者不能接受此種療法，特別是絕大多數(shù)老年患者，渴望尋求一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方案至關(guān)重要?？招尼攦?nèi)固定是傳統(tǒng)的治療方法，且對(duì)患者活動(dòng)影響不大，是治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的經(jīng)典方法。隨著人們對(duì)功能標(biāo)準(zhǔn)追求，這種方法不能夠滿足患者的要求，需要尋找新的方法。術(shù)后加用外展架固定，使得內(nèi)外固定相互提高，提升了治愈率，減少了并發(fā)癥及功能障礙等情況。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折保守治療的另外一個(gè)嚴(yán)重后果是愈合不良、延遲愈合甚至出現(xiàn)骨不連，骨萎縮等情況發(fā)生，絕大多數(shù)是由于上肢活動(dòng)頻繁，肌肉組織的不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)破壞了骨折斷端愈合的微環(huán)境所造成的，如果能完全限制患側(cè)肩部活動(dòng)，此并發(fā)癥的發(fā)生可以減少許多，然而過久時(shí)間固定則會(huì)造成關(guān)節(jié)僵硬，極其影響患者上肢的活動(dòng)情況，給患者生活帶來(lái)不便［4］。使用外展固定架治療一方面保證了患者患肩的活動(dòng)功能，另一方面可以讓肌肉組織得到放松，減少肌肉組織牽拉的影響，利于靜脈回流，極大改善骨折斷端造成的周圍組織水腫，保證了骨折斷端的良好愈合。

本研究結(jié)果顯示所有患者骨折斷端均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，均未發(fā)生骨折斷端再移位、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。綜上所述，空心釘內(nèi)固定配合外展架治療效果顯著，沒有明顯不良反應(yīng)，值得推廣使用。

［1］Mckoy B E，Bensen C V，Hartsoek L A.Fractures about the shoulder:eoncervative management［J］.Ortbopclin North Am，2000，31(2):205-216.

［2］王建國(guó).肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路空心釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折26例［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30(8):1216-1217.

［3］劉海波，魏成建.微創(chuàng)空心釘與切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的效果觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(21):66-68.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:494.