蔣歡歡，周本英，周麗娜，汪麗燕

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

·護 理·

經(jīng)內(nèi)鏡放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門部膽管癌圍手術期的護理

蔣歡歡，周本英，周麗娜，汪麗燕

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)膽道塑料支架圍手術期的護理方法。方法回顧性分析我科2011年9月至2013年11月18例經(jīng)內(nèi)鏡置入雙側(cè)塑料支架的肝門部惡性梗阻患者的臨床資料及圍手術期的護理要點。結果18例患者成功置入雙側(cè)塑料支架，94.4%(17例)的患者引流效果好，術后3周內(nèi)膽紅素降至正常范圍；11.1%(2例)的患者術后次日查血淀粉酶輕度升高，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常；5%(1例)的患者術后第5天出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(PTCD)后改善。結論經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)膽道塑料支架可有效控制大部分肝門部惡性梗阻所致的黃疸和膽道感染，做好圍手術期的護理，可提高患者醫(yī)從性，便與ERCP操作，降低手術并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。

內(nèi)鏡；肝門部膽管癌；圍手術期護理

肝門部膽管癌是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤，早期診斷困難，手術切除率不高，治療效果不理想[1]，其所致的惡性梗阻性黃疸易誘發(fā)膽道感染，進一步引起肝腎功能衰竭，成為晚期腫瘤患者直接死亡原因[2]。對于Bismuth分型在Ⅱ型以上，兩側(cè)肝內(nèi)膽管互不交通患者，置入雙側(cè)支架進行引流可以增加膽道引流范圍，延長患者生存時間，提高內(nèi)鏡治療效果[3]。對于經(jīng)濟條件受限且預計生存期小于3個月的患者，采用雙側(cè)塑料支架[4]進行治療。本文將我科2011年9月至2013年11月間經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門部惡性梗阻的18例患者圍手術期的相關護理經(jīng)驗進行總結，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，男性66.6% (12例)，女性33.3%(6例)；年齡32～84歲，平均年齡65.8歲；黃疸進行性加深，皮膚瘙癢，大便顏色變白甚至成陶土色。所有患者均經(jīng)臨床確診，不再接受開腹手術，本次行逆型胰膽管造影(ERCP)前血清膽紅素47～432.96 μmol/L(正常范圍0～21 μmol/L)。原發(fā)性膽管癌61.1%(11例)，肝癌侵犯肝門部膽管22.2%(4例)，膽囊癌侵犯肝門部膽管11.1%(2例)，胃轉(zhuǎn)移癌5.6%(1例)；Bismuth分型：Ⅱ型27.8%(5例)，Ⅲ型44.4%(8例)，Ⅳ型27.8%(5例)。

1.2 治療方法 患者術前均接受MRCP檢查，有條件者進行超聲內(nèi)鏡檢查，以了解梗阻部位及范圍，確定治療方案。由患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書。按ERCP常規(guī)做術前準備。在行ERCP成功插管的基礎上，將導絲超選至左側(cè)肝管，留置導絲，退出高頻切開刀，對十二指腸乳頭括約肌行小切開，妥善放置好導絲；再次將高頻切開刀帶導絲進行插管，將導絲進入右側(cè)肝管，留置導絲，用擴張?zhí)綏l從小到大依次對左右肝管狹窄段進行充分擴張，偱導絲置入支架。支架置入時一般遵循“先左后右，先難后易”的原則。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 患者準備 術前除常規(guī)檢查胸部X線片、心電圖、血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，還須行MRCP及超聲內(nèi)鏡檢查，以明確狹窄段膽管的部位及狹窄的長度。有高血壓、高血糖病史者加強監(jiān)測，保持在正常范圍。術前禁食6～8 h，禁水2 h；更換純棉的病員服，如有貴重物品、金屬物品、活動性義齒等應取下，交給家屬保管好。

1.3.1.2 術前指導 由于多數(shù)患者對內(nèi)鏡下介入治療技術不了解，產(chǎn)生焦慮不安、甚至恐懼心理，所以應針對患者的心理特征，根據(jù)患者的不同情況，進行一對一的心理護理[5]。護士應詳細說明行ERCP術的必要性及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，鼓勵患者以良好的心態(tài)進行內(nèi)鏡下治療。耐心、細致的告訴患者配合的方法，有哪些注意事項。例如：有惡心、嘔吐、疼痛等反應時，不可自行拔鏡，以免造成賁門撕裂等意外?？梢酝ㄟ^“深呼吸”放松自己來進行配合，并指導患者進行練習，直到熟練掌握。具體過程如下：模仿“聞花香”或“被嚇得倒吸一口氣”的動作，可快速將氣吸入胸腔，再將氣經(jīng)鼻孔慢慢地呼出，避免呼吸頻率過快導致內(nèi)鏡晃動影響視野，增加操作難度。在術中如有口水應讓其自行流出，勿咽下，以免引起嗆咳或誤吸。咽部反射敏感的患者可通過刷牙時不斷用牙刷頭刺激咽部來降低敏感度，減少惡心反應。

1.3.1.3 用物準備 OlympusTJF260V型十二指腸鏡及相關附件，如高頻切開刀 Olympus KD-211Q-0725，導絲兩根Olympus G240-240-2545A和COOKMETII-35-480，擴張?zhí)綏lCOOK7F/8.5F/ 10F，塑料支架Endo-Flex GmbH 7F/8.5F，高頻電發(fā)生器Olympus PSD-30，多參數(shù)監(jiān)護儀等(深圳理邦緊密儀器有限公司型號M9B)，正確連接各系統(tǒng)，并確保功能正常。將檢查臺控制面板，高頻電切機控制腳踏，X線控制腳踏放置在便于操作的位置。重點檢查如：十二指腸鏡先端帽是否安裝到位；內(nèi)鏡的送氣/水功能、吸引情況；抬鉗器功能是否正常。

1.3.1.4 體位準備 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，兩手前伸，中間抱一個小軟枕，以增加舒適度。蓋小棉被保暖，防受涼。下頜墊一個接污袋，防污染。床兩側(cè)塞好擋板，使用寬布袋約束，防墜床。為患者挑選高度適宜、質(zhì)地稍硬的枕頭。避免枕頭過軟，患者頭部陷入枕頭內(nèi)，影響插鏡。確保患者在側(cè)臥時，整個脊柱呈水平位置，這樣比較符合生理，便于患者在手術時長時間保持一個姿勢。將高頻電切機負極板貼在患者小腿肌肉豐富處，貼負極板時要注意人性化護理：一些患者腿毛過多，為避免扯開負極板的同時將體毛也拔下，引起疼痛，可將電極板貼在無體毛的臀部等肌肉豐富處。低流量吸氧3～5 L/min，心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，進行心電監(jiān)護時要注意：各種影響透視的物品應避開患者上腹部和下胸部，例如電極片、各種導線等。心電監(jiān)護儀屏幕應面向操作者，以便于查看。根據(jù)患者術前基礎心率、血壓等的情況合理設置心電監(jiān)護儀的各項報警參數(shù)，音量大小適宜。例如：在“ECG”選項內(nèi)將心率顯示設置成來源于血氧飽和度。音量設定為“3”，方便在術中監(jiān)聽。根據(jù)聲音變化可隨時了解患者心率、血壓、血氧飽和度是否有異常。

1.3.1.5 術前用藥 術前15 min協(xié)助患者口服1%的鹽酸達克羅寧膠漿10 ml進行咽部麻醉和祛泡。建立靜脈通路，按醫(yī)囑予地西泮5～0 mg，山莨菪堿5～10 mg，哌替啶50～10 mg靜脈注射，有條件者可在全麻下行無痛ERCP。

1.3.1.6 術中護理 在放牙墊前再次告訴患者配合的方法：在過咽部時做吞咽動作幫助進鏡；在整個操作過程中做深呼吸，有意識進行放松，配合操作，醫(yī)護需及時溝通，默契配合為患者置入雙側(cè)塑料膽道支架。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 常規(guī)護理 手術結束后與患者進行溝通，對患者的配合進行感謝。取出牙墊，鼓勵患者自己將痰咳出，必要時吸痰，為患者擦干凈面部。協(xié)助患者先平躺，對患者肢體稍加按摩，幫助放松麻木的肢體。由專業(yè)人員用平車護送至病房。麻醉患者或深度鎮(zhèn)靜的患者要專人照看，密切監(jiān)察生命體征，待患者完全清醒后，由專人用平車送至病房。

1.3.2.2 物品處理 用紗布擦干凈內(nèi)鏡表面，將內(nèi)鏡先端部伸入清潔水中，按吸引按鈕清洗活檢管道，按氣/水按鈕檢查噴嘴是否通暢，使用后內(nèi)鏡按初洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、末洗五歩法進行全浸泡消毒處理。一次性物品毀型后放入黃色醫(yī)療垃圾袋集中處理。做好一次性耗材使用登記工作，術后張貼好條形碼，一份存病例送病案室保存，一份放在科里保存?zhèn)浒浮?/p>

1.3.2.3 患者護理 告知患者臥床休息，以左側(cè)臥位及仰臥位為宜。暫禁食，禁食期間做好口腔護理。密切觀察并記錄患者生命體征：有無發(fā)熱、嘔血及解黑便現(xiàn)象；觀察患者皮膚、鞏膜黃疸消退情況；觀察患者大便顏色是否變黃及小便顏色是否變淡。有高血壓病史的患者須密切監(jiān)測血壓，防止血壓過高致乳頭括約肌切開處出血。

1.3.2.4 病情觀察 術后3 h及次晨查血常規(guī)，血淀粉酶/脂肪酶，如患者無腹痛、嘔吐、發(fā)熱、出血等現(xiàn)象，且淀粉酶正常，可進流質(zhì)飲食，并逐步過渡至低脂少渣飲食。術后檢測肝功能、血膽紅素、膽汁酸水平，觀察有無下降；由于支架對膽管壁有一定的壓力，患者術后24 h常有腹輕微痛，一般無須處理。如24 h后仍有腹痛，應注意有無膽道感染、胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時匯報醫(yī)生，妥善處理。

1.3.2.5 出院指導 告知患者有關疾病知識增強患者對本疾病知識的了解和健康保健知識(需要對患者保密時，注意保護性醫(yī)療，可向家屬進行宣教)。囑患者出院后飲食以低脂、少渣、高熱量、高維生素、豐富蛋白且清淡、易消化、無刺激性食物為宜；忌煙酒，適當鍛煉，注意勞逸結合，生活有規(guī)律；保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒；交代患者如有腹痛、發(fā)熱、大便變白、小便變黃或檢測時發(fā)現(xiàn)血膽紅素、膽汁酸水平升高時應及時就診。通過門診、電話和通信做好患者隨訪工作，并做好記錄。

2 結果

100%(18例)的患者成功置入雙側(cè)塑料支架，94.4%(17例)的患者引流后黃疸迅速消退，術后3周內(nèi)膽紅素降至正常范圍；11.1%(2例)的患者術后次日查血淀粉酶輕度升高，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常，5%(1例)患者膽紅素無明顯變化，術后第5天出高熱、寒戰(zhàn)，B超顯示左側(cè)肝管仍嚴重擴張，經(jīng)PTCD術后癥狀改善。

3 討論

肝門部惡性梗阻在治療上行內(nèi)鏡下膽道支架置入術是十二指腸鏡操作中最難掌握的技術之一，其療效的滿意程度取決于治療方案的設計以及內(nèi)鏡下嫻熟的操作技巧[6]。通過圍手術期心理干預護理使患者對護士產(chǎn)生很強的信任感，從而建立相互信賴、合作的良好的護患關系；因插管操作難度大，用時長，需患者持續(xù)保持同一個姿勢，取左側(cè)臥位進行手術，與常規(guī)的俯臥、頭偏向一側(cè)體位相比較，更符合生理，且不會因壓迫胸廓影響呼吸，有利于長時間保持。對于皮膚瘙癢明顯的患者，告訴患者此為高濃度膽鹽通過皮膚排泄所致，交待患者勿抓撓，忌用熱水燙，使用溫和的香皂或沐浴露，勤更衣，防止皮膚破潰、感染。對血膽紅素下降不明顯，或一度下降后又上升的患者，提示膽汁引流不暢，需考慮有無支架阻塞、移位或脫出，警惕支架引流不暢導致膽道感染，防止發(fā)生感染性休克。應加強巡視患者，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，定期檢測膽紅素，白細胞及中性粒細胞水平，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。一旦發(fā)生膽道感染，單純使用抗生素往往不能湊效，行PTCD術方可解除膽道梗阻，但長期進行PTCD外引流造成膽汁大量丟失，且攜帶外引流袋很不方便，影響患者生活質(zhì)量，在病情允許的情況下，應爭取再次內(nèi)鏡探查。

[1]符國珍,張 勇.對肝門部膽管癌的一些新認識[J].海南醫(yī)學, 2010,21(3):1-4.

[2]張寶南,魏治鵬.PTCD聯(lián)合膽道支架植入術治療惡性梗阻性黃疸40例臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2010,21(16):50-51.

[3]王淑萍,王書智,陸 蕊,等.內(nèi)鏡下同期放置雙側(cè)金屬膽道支架的配合及護理[J].護士進修雜志,2010,25(12):1110-1112.

[4]王田田,潘亞敏,高道鍵,等.內(nèi)鏡下同期放置雙側(cè)金屬支架或雙側(cè)塑料支架治療肝門部膽管癌[J].第二軍醫(yī)大學學報,2013,34 (3):252-256.

[5]劉旭霞.內(nèi)鏡鼻膽管引流術預防逆行胰膽管造影術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護理研究,2013,27(3):623-624.

[6]王 慶,秦明放,勾承月,等.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術姑息性治療肝門部惡性梗阻的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(9): 1002-1005.

R473.73

B

1003—6350（2014）15—2331—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0911

2014-01-02)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳資助項目(編號：S201316-06)

汪麗燕。E-mail：168wangliyan@163.com