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        經(jīng)皮肺活檢并發(fā)遲發(fā)性大腦空氣栓塞1例原因分析及護(hù)理

        2014-04-01 09:33:16杜建麗董紅華
        護(hù)理與康復(fù) 2014年3期
        關(guān)鍵詞:肺靜脈腦水腫體位

        王 芳,杜建麗,董紅華

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

        CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢常用于肺部疾病的診斷,主要并發(fā)癥是氣胸和咯血,多數(shù)輕微,能自行好轉(zhuǎn),少見的并發(fā)癥包括空氣栓塞、張力性氣胸、肺出血、腫瘤擴(kuò)散,而大腦空氣栓塞是非常少見、致命的并發(fā)癥,發(fā)生率0.02%~0.40%[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道[1-3],大腦空氣栓塞普遍發(fā)生在術(shù)中或術(shù)畢??諝馑ㄈ且蚩諝庠诙虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán),形成氣泡阻塞血管所致??諝馑ㄈ闹滤懒颗c進(jìn)人人體靜脈內(nèi)空氣量的多少、速度及人的健康狀況有關(guān)[4]。2012年9月5日,本院呼吸科發(fā)生1 例CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢后6h出現(xiàn)大腦空氣栓塞繼發(fā)腦梗死的患者,現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

        1 病例簡介

        患者,男,85 歲。因胸部不適伴活動(dòng)后氣促1月于2012年8月31日入院。近期體重下降明顯(1月內(nèi)下降5kg),CT 檢查顯示右肺上葉有一2.1cm×2.2cm 軟組織陰影,腫瘤待排,兩肺間質(zhì)性肺炎?;颊咭话銧顩r良好,精神可,無高血壓病、糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟、肝臟等疾病史,否認(rèn)吸煙史。為明確診斷,家屬要求行CT 引導(dǎo)下肺活檢術(shù)。經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估、患者及家屬知情同意下取俯臥位,CT 掃描確定穿刺層面及體表進(jìn)針點(diǎn)后,局部常規(guī)消毒、鋪巾,局部麻醉后囑患者屏住呼吸,用20G 同軸穿刺針(長15cm)穿刺右肺上葉病灶,CT 掃描確定針尖位置后切取組織,共行3次穿刺,術(shù)畢掃描針道旁見少量出血,未見氣胸。術(shù)中、術(shù)后患者意識(shí)清醒,生命體征平穩(wěn)(血 壓120/76 mmHg,心 率82 次/min,呼 吸17次/min)。術(shù)后6h,患者出現(xiàn)陣發(fā)咳嗽后突然意識(shí)不清、呼吸不規(guī)則(比奧呼吸)、陣發(fā)性四肢抽搐,GCS評(píng)分6分,指端氧飽和度(SpO2)45%,立即予呼吸皮囊輔助呼吸,緊急氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸,SpO2升至100%。胸部CT 復(fù)查顯示與術(shù)前無明顯改變;頭顱CT 顯示兩側(cè)大腦灰白質(zhì)交界處有散發(fā)小點(diǎn)低密度氣體陰影,考慮為遲發(fā)性大腦空氣栓塞?;颊咿D(zhuǎn)入ICU,予鎮(zhèn)靜、特倫德倫伯(Trendelenburg)體位、抗驚厥、小劑量激素治療。14h 后,頭顱CT 顯示大部分氣體消失。2d后,患者肢體抽搐改善,頭顱CT 顯示氣體消失、大腦水腫。7d后,活檢標(biāo)本病理報(bào)告為纖維性組織增生。10d后,頭顱CT 顯示右腦室受壓,有發(fā)生腦疝可能,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,家屬商量后拒絕手術(shù)治療,自動(dòng)出院。

        2 空氣栓塞原因分析

        穿刺針尖刺入肺靜脈,大氣壓大于肺靜脈壓,空氣進(jìn)入肺靜脈;穿刺針穿破含有空氣的肺泡、支氣管以及附近肺靜脈,兩者之間形成瘺道,再加咳嗽、正壓通氣或者Valsalva(瓦爾薩爾瓦氏)手法會(huì)增加肺內(nèi)壓,可使空氣進(jìn)入肺靜脈;空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈,穿過肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入肺靜脈[5];有學(xué)者[6]認(rèn)為凝血功能差也是危險(xiǎn)因素之一,如血管炎或硬化的肺組織可導(dǎo)致凝血失敗,當(dāng)針剌破血管,血管不能及時(shí)閉合。綜合分析本病例,因不能確定患者纖維組織增生需行活組織檢查是發(fā)生本病的危險(xiǎn)因素,因?yàn)樵诜位顧z術(shù)中或術(shù)畢,各種肺部疾病都可導(dǎo)致空氣栓塞,包括隱球菌病、淀粉樣變性、鱗狀細(xì)胞癌、成人呼吸窘迫綜合征、軟骨樣的錯(cuò)構(gòu)瘤等[7]。因此,推測(cè)纖維組織增生可降低肺組織彈性,瘺道形成后不能及時(shí)閉合,氣泡通過瘺道引起腦卒中;術(shù)中瘺道已形成,可能是支氣管靜脈瘺或肺泡靜脈瘺,當(dāng)少量空氣進(jìn)入血管,患者未出現(xiàn)癥狀,6h后,患者出現(xiàn)咳嗽引起肺泡內(nèi)壓力或支氣管內(nèi)壓力上升,增加空氣傳導(dǎo),當(dāng)大量空氣進(jìn)入血管,立即出現(xiàn)大腦空氣栓塞的癥狀。

        3 護(hù) 理

        3.1 立即給氧 純氧能改善組織氧合,通過置換出氣體中的氮?dú)?,加速氣栓消除?]。立即給予呼吸皮囊輔助呼吸,緊急氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸,給100%純氧。高壓氧治療是消除氣泡、改善組織氧合的一線治療措施,能改善大腦缺血和減輕大腦水腫,據(jù)報(bào)道[9],大腦空氣栓塞患者立即行高壓氧治療能降低死亡率到7%,后期的高壓氧治療對(duì)幸存者和神經(jīng)恢復(fù)也有效。本病例由于栓塞發(fā)生后48h仍有氣泡,患者沒有自主呼吸,未行高壓氧治療。

        3.2 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù),每15min觀察患者生命體征、SpO2、意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射、肢體抽搐等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,遵醫(yī)囑糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。5d后,患者 血 鈉158 mmol/L,血 氯121 mmol/L,行CRRT 治療,維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定。嚴(yán)格記錄液體出入量,觀察腎功能情況。

        3.3 降低顱內(nèi)壓 給予20%甘露醇100ml靜脈滴注3次/d,降低顱內(nèi)壓,減輕腦組織充血水腫,以減少能量消耗及腦細(xì)胞耗氧量;頭部置冰袋或冰帽,降低顱內(nèi)溫度,減少能量消耗及腦細(xì)胞耗氧量,使口溫保持在32℃左右、肛溫35℃左右,既可保護(hù)腦和心肌細(xì)胞,又可減小氣體體積[10];遵醫(yī)囑予馬來酸桂哌齊特320 mg 加入等滲鹽水500ml靜脈滴注1次/d,以營養(yǎng)腦細(xì)胞,甲潑尼龍40mg靜脈注射1次/d,減輕腦水腫。本病例經(jīng)上述治療,顱內(nèi)高壓癥狀得到控制。

        3.4 體位護(hù)理 體位療法是利用氣體的浮力原理,阻止血液循環(huán)中的氣體進(jìn)入大腦,甚至使已進(jìn)入的氣體退出致命部位,然后逐步被機(jī)體吸收而消失[10]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8],體位治療是有爭論的,通常建議Trendelenburg位、仰臥位、右側(cè)臥位,有些研究者認(rèn)為Trendelenburg伴頭低位,能避免空氣繼續(xù)進(jìn)入大腦,但有些研究者認(rèn)為氣泡是不足以對(duì)抗血流的,仰臥位更好,便于進(jìn)行各種急救措施和減輕大腦水腫。Hare等[11]認(rèn)為右側(cè)臥位能預(yù)防空氣進(jìn)入體循環(huán),這樣左室內(nèi)的空氣會(huì)位于較高位,遠(yuǎn)離主動(dòng)脈。因此,根據(jù)不同情況選擇不同的體位,靜脈空氣栓塞選擇左側(cè)臥位更好,能避免空氣從右心進(jìn)入左心[8],動(dòng)脈空氣栓塞建議選擇Trendelenburg伴右側(cè)臥位[11]。本病例為避免空氣繼續(xù)進(jìn)入大腦,及早采用Trendelenburg位,后改為仰臥位,有效地避免空氣繼續(xù)進(jìn)入大腦,減輕了腦水腫。

        4 小 結(jié)

        大腦空氣栓塞是經(jīng)皮肺活檢術(shù)少見的、潛在的、嚴(yán)重的并發(fā)癥,大腦空氣栓塞普遍發(fā)生在術(shù)中或術(shù)畢。一旦發(fā)生大腦空氣栓塞立即給予氧氣吸入,加強(qiáng)病情觀察,降低顱內(nèi)壓,注意體位護(hù)理,以提高治愈率。

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