葉玲燕，周麗珍

(麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種急危重癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，主要死亡原因?yàn)楹粑÷楸浴⒎嗡[和呼吸中樞抑制而造成的呼吸衰竭[1]，且重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者處于應(yīng)激狀態(tài)，農(nóng)藥的直接刺激和洗胃等均可損傷胃腸道黏膜屏障，導(dǎo)致炎性因子大量釋放，觸發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，并可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiorgan dysfunction syndrome，MODS)[2]。血液灌流( hemop erfusion,HP)能利用活性炭及樹脂的吸附原理清除血液中毒物，具有快速清除體內(nèi)毒物的特點(diǎn)[3]，但HP治療時(shí)間短，治療后毒物濃度的反跳很常見，并導(dǎo)致患者臨床癥狀反復(fù)，其原因是血液中毒物濃度降低后，毒物再次從細(xì)胞或組織大量轉(zhuǎn)移至血液所致，而血液濾過(CVVH)能清除水溶性中小分子物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡[4]，達(dá)到體外血液凈化的目的。2010年6月至2012年12月，本院重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療20例急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例；年齡28～72歲，平均51歲；敵敵畏中毒10例，甲胺磷中毒6例，樂果中毒4例；服毒量80～250 ml；就診時(shí)間為服毒后30 min～5 h；均為急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，行氣管插管，應(yīng)用多功能呼吸機(jī)，在徹底清除毒物同時(shí)早期足量給予復(fù)能劑和合理使用阿托品，均行HP聯(lián)合CVVH。

1.2 血液凈化治療

1.2.1 置換液配方 本科原置換液參照南京總院配方(現(xiàn)配現(xiàn)用)，但治療過程中發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者均出現(xiàn)高血糖，因此對(duì)置換液配方進(jìn)行了改進(jìn)，現(xiàn)配方為等滲鹽水3 000 ml+注射用水500 ml+5%葡萄糖液 500 ml +10%葡萄糖酸鈣10 ml+50% 硫酸鎂1.6 ml，配置成成品袋為A液，由于是現(xiàn)配現(xiàn)用，能做到隨時(shí)根據(jù)患者血糖、電解質(zhì)的變化調(diào)整置換液成分。另外，10% 氯化鉀根據(jù)電解質(zhì)的變化進(jìn)行調(diào)整、5%碳酸氫鈉250 ml配置成成品袋為B液，B液不加入A液，以免離子沉淀，B液隨置換同時(shí)由另1條靜脈通道輸入。

1.2.2 操作方法 將聚砜膜透析器與灌流器串聯(lián)后用2 000 ml等滲鹽水(每500 ml加25 mg肝素)以100 ml/min的速度預(yù)沖灌流器、血濾器和管路，沖洗時(shí)用手輕拍灌流器以排除氣泡及除去微粒，再用500 ml等滲鹽水(加入100 mg肝素)將動(dòng)靜脈管路連接閉路循環(huán)30 min，使吸附劑充分肝素化，最后用500 ml等滲鹽水(不加肝素)以100 ml/min的速度預(yù)沖，預(yù)沖至剩余200 ml時(shí)準(zhǔn)備上機(jī)。采用Seldinger技術(shù)行股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，行HP治療每天1～2次，治療時(shí)血流量200～250 ml/min，超濾率控制在100～180 ml/h，置換液流量為3 000 ml/h，治療時(shí)間2.0～2.5 h。遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素抗凝，首劑劑量0.8～1 mg/kg，每30 min給予8～10 mg維持，結(jié)束前30 min停止使用，并根據(jù)患者的血凝分析及時(shí)調(diào)整肝素用量。灌流器飽和后，去掉灌流器繼續(xù)行CVVH。進(jìn)行HP聯(lián)合CVVH治療3～7 d后，單用CVVH治療。

1.3 結(jié)果 20例中，19例救治成功，未遺留后遺癥；1例患者因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)放棄治療。隨訪30 d，19例均恢復(fù)健康，未影響勞動(dòng)能力。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 本組均為服毒自殺患者，對(duì)生活失去信心，極度悲觀和絕望。針對(duì)患者心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并與患者家屬密切配合，給予患者關(guān)愛和支持，啟發(fā)患者認(rèn)識(shí)自我價(jià)值，重塑生活的信心。

2.2 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛 急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者大多昏迷，但部分患者經(jīng)治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)氣管插管的不耐受及連續(xù)性血液凈化治療時(shí)大量血液在體外循環(huán)，患者易出現(xiàn)恐慌、煩躁，甚至出現(xiàn)譫妄。因此對(duì)治療及護(hù)理不配合的患者適度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，常規(guī)選用咪唑安定聯(lián)合芬太尼，使用時(shí)注意呼吸、血壓的變化，必要時(shí)用約束帶約束患者。

2.3 置換液配置 置換液按醫(yī)囑配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意根據(jù)患者電解質(zhì)及血糖水平調(diào)整置換液配方，一般每4 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖1次。

2.4 治療中參數(shù)監(jiān)測(cè)及管理 上機(jī)前，如果患者出現(xiàn)血壓低，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液采用等滲鹽水、代血漿、新鮮血漿或白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者的影響。上機(jī)時(shí)，注意血流速度調(diào)整，當(dāng)收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg加用升壓藥。治療過程觀察灌流器及透析器顏色、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時(shí)排除報(bào)警，防止壓力過高導(dǎo)致管路連接處脫落引起失血，濾液顏色加深、體外循環(huán)阻力增大、跨膜壓與靜脈壓增大較快，均提示濾器發(fā)生凝血，可增加肝素量，用鹽水沖濾器，濾器凝血嚴(yán)重立即下機(jī)，重新更換濾器。本組2例患者治療4～6 h后出現(xiàn)濾器凝血,及時(shí)更換濾器后繼續(xù)治療。

2.5 血管通路管理 治療中有效固定血管通路，如導(dǎo)管扭曲、脫落或貼著血管壁，將造成血液回流障礙，導(dǎo)致全身血流量不足。因此，治療時(shí)專人護(hù)理，觀察并記錄患者病情、灌流效果、循環(huán)血路的壓力變化及穿刺部位有無(wú)滲血等。治療結(jié)束后，動(dòng)靜脈端導(dǎo)管分別用等滲鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，然后用50 mg/ml肝素等滲鹽水1.5 ml正壓封管，關(guān)閉導(dǎo)管夾，并用肝素帽封口，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管外露部分用無(wú)菌敷料包裹固定[5]。穿刺處創(chuàng)口使用透明敷料，每周換藥2次，敷料潮濕或被血跡污染立即更換，以防感染；觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、紅腫及膿點(diǎn)，必要時(shí)予以抗生素局部應(yīng)用；每天檢查管道外露長(zhǎng)度及通暢度。本組未出現(xiàn)導(dǎo)管感染情況。

2.6 用藥護(hù)理

2.6.1 抗凝劑 抗凝治療是完成血液濾過治療的關(guān)鍵[6]，其目的是減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器的功能完整性及血管通路的有效性。抗凝治療時(shí)每2～4 h監(jiān)測(cè)1次血凝分析，要求體外循環(huán)凝血時(shí)間(APTT)保持在45～60 s比較安全，不至于發(fā)生出血。如果血凝分析提示異常，遵醫(yī)囑先暫停肝素，同時(shí)復(fù)查PT及APTT，若仍提示明顯異常，出現(xiàn)出血傾向，立即用魚精蛋白中和，1 mg魚精蛋白中和100 U肝素。本組2例穿刺部位敷料有少量滲血、1例胃管內(nèi)抽出血性胃液，經(jīng)調(diào)整肝素用量后出血止。

2.6.2 阿托品 阿托品為節(jié)后抗膽堿藥，抑制膽堿能神經(jīng)過度興奮，消除和減輕毒覃堿樣癥狀，興奮呼吸中樞，抑制多種腺體分泌，松弛平滑肌，使心率加快。早期足量靜脈應(yīng)用阿托品，注意觀察有無(wú)阿托品化的臨床癥狀，包括意識(shí)轉(zhuǎn)清、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔較前擴(kuò)大、肺部啰音減少或消失、心率加快等指標(biāo)，達(dá)到阿托品化后每30 min 觀察1 次,并及時(shí)做好記錄，如出現(xiàn)意識(shí)不清、煩躁不安、抽搐、昏迷、顏面紫紅、瞳孔極度散大、心動(dòng)過速等癥狀，則提示阿托品中毒，立即停用。本組患者未發(fā)生阿托品中毒。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.7.1 低血壓 低血壓是CVVH最常見的并發(fā)癥之一，CVVH體外循環(huán)的初始引血、脫水超濾、結(jié)束時(shí)的回血以及治療時(shí)血漿丟失、血液中白細(xì)胞和血小板被吸附與損傷釋放出兒茶酚胺等，均可引起血壓下降，導(dǎo)致危重患者病情惡化。因此，在初始引血和回血時(shí)應(yīng)減慢速度，盡量維持血壓平穩(wěn)；加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓變化，每15～30 min測(cè)血壓1次，并做好記錄，出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)調(diào)整血流量和脫水量，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用升壓藥。本組3例灌流開始后15～40 min發(fā)生低血壓，血壓75～85/40～55 mmHg,給予補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥后血壓恢復(fù)正常，完成治療。

2.7.2 反跳跡象 部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(樂果)患者經(jīng)過HP后，臨床癥狀與體征得到暫時(shí)緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或數(shù)日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，出現(xiàn)反跳，病情再次加重。因此，注意觀察有無(wú)反跳先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語(yǔ)不清、吞咽困難等，出現(xiàn)先兆癥狀報(bào)告醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化，必要時(shí)再次進(jìn)行HP治療。本組1例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥處理后患者康復(fù)出院。

2.7.3 出血 由于抗凝劑的應(yīng)用及血小板減少所致。血小板減少是HP最常見的不良反應(yīng),在HP開始0.5～1 h下降最顯著。加強(qiáng)血小板監(jiān)測(cè)，<70×109/L時(shí)可輸新鮮血漿及血小板；HP治療過程密切觀察有無(wú)出血傾向，包括消化道出血、皮膚淤點(diǎn)淤斑、穿刺部位及置管處滲血、血尿，監(jiān)測(cè)血壓變化，以判斷出血的程度，如有出血傾向，注意抗凝治療方案的調(diào)整。本組2例穿刺部位少量滲血、1例胃管內(nèi)抽出血性胃液，經(jīng)調(diào)整肝素用量和分別更換敷料并沙袋加壓止血、胃管內(nèi)注入止血藥等對(duì)癥處理后出血停止。

2.7.4 低體溫 發(fā)生原因?yàn)橥肝霾僮髦猩眢w暴露較多及大量低于體溫的置換液進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)大量血液引出體外循環(huán)致熱量散發(fā)。治療中密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，對(duì)畏寒、寒顫嚴(yán)重者注意保暖，同時(shí)應(yīng)用CRRT機(jī)器進(jìn)行血溫的控制。本組1例出現(xiàn)低體溫，經(jīng)對(duì)癥處理后體溫上升。

3 小 結(jié)

對(duì)急性重癥有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行HP聯(lián)合CVVH，可明顯縮短病程，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和患者生存率。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，監(jiān)測(cè)各參數(shù)，適度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，按醫(yī)囑配置置換液，做好血管通路管理及用藥護(hù)理，重視并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，是安全進(jìn)行HP聯(lián)合CRRT治療的關(guān)鍵。

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