王和金 焦鵬輝 李紫陽 邵全印

河南淮陽縣人民醫(yī)院 淮陽 466700

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，車禍、高空墜落導(dǎo)致的腹部閉合性外傷經(jīng)常發(fā)生，其臨床表現(xiàn)不同，可伴有多臟器損傷，給臨床診治帶來較大困難。早期迅速的診斷和正確的治療，可最大限度挽救患者的生命?，F(xiàn)回顧性分析我院2012 -01—2014-02 間收治的109例腹部閉合性外傷患者的臨床診治資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組109例患者，其中男86例，女23例;年齡11～72 歲，平均43 歲。外傷分類:單器官損傷46例，多臟器損傷63例，其中合并顱腦損傷3例，胸腔損傷16例，四肢骨折14例(12.8%)，骨盆骨折9例。合并休克者35例。受傷原因:高處墜落傷39例，高空墜物砸傷例6例，交通事故42例，爆炸傷2例，銳器刺傷11例，打傷6例，其他原因3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 均表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、心慌、胸悶等。體格檢查有不同程度的腹膜刺激征，壓痛最明顯的部位與受傷部位基本一致。入院后仔細(xì)了解暴力性質(zhì)、作用方式和受傷部位。迅速完成病史采集和必要的體格檢查。結(jié)合診斷性腹腔穿刺，腹部X 線及CT 等輔助檢查，一般不難得出初步診斷［1］。

1.3 治療方法 本組保守治療11例(10.1%)，剖腹探查98例(89.9%)。其中脾破裂切除23例(21.1%)，脾破裂行修補(bǔ)術(shù)2例(1.8%)，胰腺挫傷行修補(bǔ)引流2例(1.8%)，胰腺挫裂傷行胰腺Roux-en-Y 空腸吻合術(shù)3例(2.7%)，肝破裂行修補(bǔ)術(shù)12例(11.0%)，肝葉切除2例(1.8%)，胃破裂行修補(bǔ)術(shù)6例(5.5%)，隔肌破裂行修補(bǔ)術(shù)5例(4.5%)，小腸破裂行修補(bǔ)術(shù)14例(12.8%)，小腸破裂行切除吻合術(shù)11例，腸系膜血管破裂行修補(bǔ)及結(jié)扎術(shù)17例(15.6%)，十二指腸破裂行修補(bǔ)術(shù)3例(2.7%)，十二指腸破裂行修補(bǔ)+造瘺術(shù)3例(2.7%)，結(jié)腸破裂單純修補(bǔ)2例(1.8%)，行修補(bǔ)+造瘺術(shù)7例(6.4%)，腹膜后血腫15例(13.7%)均采取保守治療。合并腦挫傷2例(1.8%)，合并胸部外傷行胸腔閉式引流術(shù)12例(11.0%)，合并膀胱破裂行修補(bǔ)3例(2.7%)，尿道會師術(shù)2例(1，8%)，合并腎破裂行腎切除術(shù)1例(0.9%)，合并肋骨骨折15例(13.7%)，骨盆骨折9例(8.25%)，四肢骨折14例(12.8%)，對骨折的患者及時進(jìn)行相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

本組保守治療11例，均痊愈出院。術(shù)治療98例患者死亡4例，2例術(shù)前死亡，1例術(shù)中死亡，1例術(shù)后死亡，其余患者均痊愈出院。出院后通過隨訪，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，均能正常工作和生活。

3 討論

腹部閉合性外傷患者入院時大多傷情危重，因此快速準(zhǔn)確的診斷，合理的治療措施顯得尤其重要。腹部閉合性外傷的患者中，多數(shù)為實(shí)質(zhì)臟器損傷并失血性休克，應(yīng)迅速行單通道或多通道靜脈輸液，輸血，應(yīng)用抗生素，注意保持呼吸道通暢。并發(fā)血?dú)庑貢r應(yīng)及早行胸腔閉式引流。及時完善各項化驗(yàn)檢查。但有些患者傷情重，發(fā)展變化快，來不及做輔助檢查，給早期明確診斷帶來困難。

3.1 早期診斷處理注意事項 (1)有無臟器損傷。(2)是空腔還是實(shí)質(zhì)臟器損傷。(3)是否合并多臟器損傷。注意腹部損傷的同時，不能忽視全身部位的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)受傷器官，以免延誤診治［2］。(4)是否需要手術(shù)，何時手術(shù)。

3.2 腹部閉合性外傷臨床特點(diǎn) 癥狀多為持續(xù)性腹痛，腹痛起始部位常與損傷臟器所在部位相一致，常伴腹脹惡心、嘔吐。體征多為有腹膜刺激征，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失［3］。

3.3 腹部閉合性外傷相關(guān)輔助檢查 (1)腹部立位X 線檢查:適合于病情允許的可疑空腔臟器穿孔的患者。見膈下游離氣體可明確診斷空腔臟器穿孔。無膈下游離氣體者，不能排除空腔臟器穿孔。(2)B 超檢查:具有無創(chuàng)傷、方便快捷等優(yōu)點(diǎn)。對實(shí)質(zhì)臟器損傷和腹腔積液(血)的診斷有很高的參考價值，診斷符合率達(dá)91.1%［4］。(3)CT:對肝、脾、胰、腎損傷能作出明確診斷，對損傷程度、范圍可做出評估。增強(qiáng)CT 檢查具有更高的敏感性和特異性。(4)化驗(yàn)檢查:腹部閉合性外傷早期紅細(xì)胞、血紅蛋白變化小，應(yīng)動態(tài)檢查對比。(5)診斷性腹腔穿刺:是腹部閉合傷的首選輔助檢查方法，具有簡便、迅速、診斷率高的特點(diǎn)，陽性率可達(dá)90%以上［3］。值得注意的是:腹腔穿刺可有假陰性和假陽性，可重復(fù)腹腔穿刺，且不能僅憑腹穿決定是否剖腹探查。(6)腹腔鏡技術(shù):可有選擇作為腹部實(shí)質(zhì)性或空腔臟器損傷的診斷和治療方法，應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷早期救治［5］。早期診斷，不能片面追求于某一征象或輔助檢查，應(yīng)全面分析，綜合判斷。

3.4 治療 對于一時不能明確有無腹部內(nèi)臟損傷，或雖有損傷但生命體征穩(wěn)定的患者，可以采取非手術(shù)治療。經(jīng)嚴(yán)密觀察，根據(jù)患者的具體情況，確定是否進(jìn)行剖腹探查術(shù)。需正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握手術(shù)時機(jī)。有手術(shù)指征者，可在積極抗休克治療的同時盡早手術(shù)治療，及時手術(shù)，是搶救患者生命的唯一有效途徑。手術(shù)指征為:(1)腹穿抽出不凝血、胃腸內(nèi)容物、尿液、膽汁。(2)X 線檢查提示膈下有游離氣體。(3)B 超或CT 檢查提示實(shí)質(zhì)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或證實(shí)有腹腔積液、胃腸穿孔及膀胱破裂。(4)胃腸道出血者，腹痛或腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。(5)考慮有活動出血的難以糾正的休克且紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者。(6)對于失血嚴(yán)重的有腹腔內(nèi)多器官損傷或伴有腹腔外器官損傷，涉及多學(xué)科的危重患者，可直接送入手術(shù)室搶救，及時進(jìn)行剖腹探查術(shù)，同時請相關(guān)科室會診。術(shù)中應(yīng)注意:(1)盡量避免從下肢輸血輸液，以免輸血輸液不能進(jìn)入有效體循環(huán)。(2)處理要果斷。有腹腔內(nèi)出血時，開腹后應(yīng)立即吸出積血，迅速明確出血來源，控制出血。過于強(qiáng)調(diào)保護(hù)臟器，手術(shù)時間過長，對嚴(yán)重多發(fā)傷患者的搶救是不利的。應(yīng)遵循“搶救生命第一，保全臟器第二”的原則。(3)探查要仔細(xì)。術(shù)中根據(jù)受傷部位進(jìn)行有目的的系統(tǒng)的檢查，以免遺漏較隱蔽的臟器，注意避免發(fā)現(xiàn)某一臟器損傷，而對其他部位檢查粗心大意的現(xiàn)象。(4)充分有效的引流。

［1］張啟瑜，錢禮. 腹部外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:300 -301.

［2］陳維庭. 多發(fā)傷中腹部傷的處理原則［J］. 中國實(shí)用外科雜志，1995，15(11):649.

［3］裘法祖. 重視閉合性腹部外傷的簡而有效的診斷方法［J］.臨床外科雜志，2003，11(4):201.

［4］薜建設(shè)，王敦德，林國昌，等. 急診超聲檢查在閉體性腹部損傷中應(yīng)用［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2000，8(3):140 -141.

［5］黃顯凱，張連陽，王濤，等. 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷早期診治中的作用［J］. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(1):25-27.