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        胰腺損傷12例臨床分析

        2014-04-01 07:05:24韓亞鵬
        河南外科學(xué)雜志 2014年6期
        關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療假性臟器

        韓亞鵬

        河南鞏義市人民醫(yī)院普外科 鞏義 451200

        胰腺損傷早期的臨床癥狀、腹部體征缺乏特異性,常為合并傷的癥狀所掩蓋,診斷困難,發(fā)病率約占腹部損傷的3%~12%[1],并發(fā)癥多、病死率高。2010 -01—2014 -01,我們共收治12例胰腺損傷患者,現(xiàn)將其診療體會(huì)分析報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組12例患者,男8例、女4例;年齡8~72歲。車禍傷5例,重物砸傷3例,暴力打擊傷3例,刀刺傷l例。單純胰腺損傷5例,合并其他臟器損傷7例(肝破裂傷3例,脾破裂傷2例,小腸破裂1例,胃挫裂傷1例)。腹痛1l例,惡心、嘔吐10例。腹膜炎體征7例,休克體征3例。據(jù)1990年美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)AAST 分級(jí):I 級(jí)3例,Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)4例,Ⅳ級(jí)1例,Ⅴ級(jí)1例。血淀粉酶升高10例,尿淀粉酶升高6例。腹穿6例,其中陽性3例。12例患者均行B 超、CT 檢查,其中B 超確診5例,CT檢查確診7例。

        1.2 治療方法 12例患者確診后,均在全麻下行剖腹探查術(shù):(1)I、II 級(jí)損傷行胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)、腹腔沖洗、放置雙套管引流術(shù)。(2)Ⅲ級(jí)損傷中3例行胰體尾部切除加脾切除,1例行保留脾臟的胰體尾切除。(3)Ⅳ級(jí)損傷行胰腺近端縫扎、遠(yuǎn)側(cè)行胰空腸Roux-en-Y 吻合術(shù);Ⅴ級(jí)損傷例行胰十二指腸切除。術(shù)后處理包括禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抑酶、抗感染治療等。

        1.3 結(jié)果 本組平均住院24 d。治愈11例,死亡1例(胰十二指腸切除術(shù)后死于多臟器功能衰竭)。出現(xiàn)胰瘺6例,胰腺假性囊腫2例。

        2 討論

        2.1 診斷 嚴(yán)重上腹部損傷時(shí),均應(yīng)考慮胰腺損傷的可能性。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)不典型的閉合性損傷患者,需結(jié)合血清酶學(xué)及影像學(xué)檢查綜合分析,及早明確診斷,并判斷損傷程度。據(jù)統(tǒng)計(jì),仍有40%患者損傷早期檢查正常[2],需動(dòng)態(tài)觀察。磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查可了解胰膽管情況,有助于評(píng)估病情、決定術(shù)式,有條件者應(yīng)選擇使用。

        2.2 非手術(shù)治療 隨著診療技術(shù)的發(fā)展、藥物的升級(jí),胰腺損傷保守治療成功的報(bào)道也越來越多,Lochan、De Blaauw 等[3-4]均有保守治療成功的案例報(bào)道。但非手術(shù)治療僅限于生命體征平穩(wěn),腹部體征局限,無主胰管損傷(I、Ⅱ級(jí)損傷),無需手術(shù)處理的其他臟器損傷者。生長(zhǎng)抑素能有效抑制胰腺分泌,降低胰瘺、胰腺假性囊腫發(fā)生率[5]。保守治療過程中應(yīng)定期行B 超、CT 檢查,如有胰腺腫脹及胰周積液,宜及時(shí)手術(shù)探查。

        2.3 手術(shù)治療 非手術(shù)治療無效或病情加重,以及確定Ⅲ級(jí)以上損傷時(shí),應(yīng)予以手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后實(shí)施。術(shù)中仔細(xì)探查,處理合并傷及仔細(xì)止血,最后處理胰腺損傷。術(shù)式選擇主要依據(jù)胰腺損傷程度、部位及美國創(chuàng)傷外科學(xué)制定的胰腺損傷分級(jí)方法及術(shù)式選擇原則進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是:I、Ⅱ級(jí)胰腺損傷只做清創(chuàng)修補(bǔ)、引流。體尾部主胰管損傷可做遠(yuǎn)端胰切除。無脾破裂可保脾切胰。胰腺斷裂者也可據(jù)術(shù)中情況行胰腺近端縫扎、遠(yuǎn)側(cè)行胰空腸Roux -en -Y 吻合術(shù)。胰腺損傷時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),病死率高達(dá)40%左右[6]。本組1例患者因十二指腸損傷伴胰頭碎裂傷行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后死于多臟器功能衰竭。

        胰腺損傷最常見的并發(fā)癥是胰瘺、胰周感染、胰腺炎及胰腺假性囊腫等。我們常規(guī)置入雙套管引流,減少胰液、血液積聚,預(yù)防腹腔嚴(yán)重感染和胰腺假性囊腫的形成,同時(shí)為術(shù)后腹腔沖洗做準(zhǔn)備。本組患者常規(guī)置管10~15 d。其中有2例胰瘺患者置管超過1個(gè)月,經(jīng)雙套管沖洗、引流,引流液<5 mL/d,持續(xù)3 d后拔管痊愈。

        [1]Chevre F,Tschantz P.Pancreatic injures :diagnosis and management[J]. Rev Med Suisse Romande,2001,121:363 -366.

        [2]Dondelinger RF,Bibattini D,Comet O.Diagnosis of pancreatic injury:a need improve performance[J]. JBR -BTR,2003,83(4):160 -166.

        [3]Lochan R,Sen G,Barrett AM,et al. Management strategies in isolated pancreatic trauma[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(2):189 -196.

        [4]De Blaauw 1,Winkelhorst JT,Rieu PN,et al.Pancreatic injury in children:good outcome of nonoperative treatment[J].J Pediatr Surg.2008,43(9):1640 -1643.

        [5]Vassiliu P,Toutouzas KG,Velmahos GC. A prospective study of pust-traumatic biliary and pancreatic fistuli.The role of expectant management[J].Injury,2004,35(3):223.

        [6]錢光相.嚴(yán)重胰腺十二指腸復(fù)合傷的治療[J].實(shí)用外科雜志,1985.5:255.

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