于波 譚啟明 陳洪曄 秦良光 劉錦屏 孫煒琪

江蘇連云港市第一人民醫(yī)院心臟外科 連云港 222002

心室電風暴(Ventricular electrical storm，VES)是惡性心律失常，是由于心室電活動不穩(wěn)定導致的，及時認識，早期干預，可以降低病死率［1］。2000 -01—2013 -10，我院心臟外科術(shù)后共出現(xiàn)10例VES 患者，經(jīng)過嚴密監(jiān)測、電除顫、藥物治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例VES 患者中男6例，女4例;年齡36～73 歲，平均(53.62 ±2.28)歲。其中聯(lián)合瓣膜置換術(shù)后4例，單純主動脈瓣置換術(shù)后1例，單純二尖瓣置換術(shù)后1例，冠脈搭橋手術(shù)后3例，先心病手術(shù)后1例。合并高血壓者4例，糖尿病者2例，術(shù)前心功能III 級以上者6例，使用心外膜起搏者3例。術(shù)后有低心排者7例，低氧血癥者2例，低血鉀者3例。使用大劑量兒茶酚類血管活性藥物者7例，置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)者1例。10例患者均在術(shù)后1～4 d 在ICU 內(nèi)出現(xiàn)VES，發(fā)生VT/VF 在24 h 內(nèi)≥2 次，伴有血流動力學改變，其中3例反復VT/VF 在24h 內(nèi)≥10 次，最多1例約40 余次。

1.2 治療方法 (1)胸外電除顫:室性心動過速者選擇200J 同步電復律，室顫者選擇360J 非同步電除顫，同時予胸外心臟按壓。(2)藥物治療:在電除顫時均同時使用利多卡因，隨即使用胺碘酮，首次予150 mg 靜注，續(xù)之以胺碘酮600 mg 配入50 mL溶劑中，持續(xù)泵入(起初約 1 mg/min，待穩(wěn)定后改為0.5 mg/min)，注意每日總量不超過1.8 g，分別使用1～5 d 平穩(wěn)后改胺碘酮口服。此藥個體差異大，需予心電監(jiān)測，注意Q -T間期變化，若＞0.5 s 需減停藥物。有4例經(jīng)過其他抗心律失常藥物(利多卡因、胺碘酮)治療，未能抑制VT/VF 的發(fā)生，改為靜注艾司洛爾(0.5 mg/kg)達到負荷量，然后0.05/(kg·min)，維持12～24 h。無室性心律失常后，對于冠脈搭橋手術(shù)患者改用美托洛爾，其余患者停用。其中發(fā)生VT/VF 時仍使用呼吸機者3例，再次氣管插管呼吸機輔助通氣者4例，1例冠心病在術(shù)后當天置入IABP 后再次予冠脈搭橋血管重建。

2 結(jié)果

1例聯(lián)合瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期死亡(死亡原因:低心排腎功能衰竭)，1例聯(lián)合瓣膜置換術(shù)后出院3個月電話隨診時已死亡(死亡原因不詳)，1例冠心病在3個月后至心內(nèi)科置入埋藏式心內(nèi)自動除顫器(ICD)。其余患者出院隨診3個月～1年未再出現(xiàn)VT/VF。

3 討論

在2006年制定的"室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南"中，正式將VES 定義為:24 h 內(nèi)自發(fā)的VT/VF ≥2 次，需要緊急治療的臨床癥候群［2］。其發(fā)病機制目前尚未明確，可能為β 受體反應性增高，交感神經(jīng)的激活過度，希浦傳導系統(tǒng)異常等。常見的誘因包括電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能亢進、心力衰竭、心律失常藥物的作用等。Israel 等［3］研究VES的誘發(fā)因素中包括:急性心衰失代償19%，冠狀動脈事件14%，電解質(zhì)紊亂10%，無明確原因57%。

對于心臟手術(shù)圍術(shù)期患者來說與心內(nèi)科相比誘因更復雜，一般由多因素促發(fā)。心外科常見的促發(fā)因素:(1)心肌缺血:是最常見因素，特別有冠脈病變基礎(chǔ)更易誘發(fā)。(2)電解質(zhì)紊亂:低鉀低鎂，極易促發(fā)VT/VF。(3)低心排綜合征:交感神經(jīng)激活后心肌應激性增加，會增加心電不穩(wěn)定性，從而促發(fā)心律失常。(4)藥物影響:利尿劑可造成低鉀，助長VT/VF 的發(fā)生和發(fā)展。(5)體外循環(huán)及全麻藥物。

我們發(fā)現(xiàn)瓣膜術(shù)后發(fā)生室性心律失常甚至出現(xiàn)VES 者，誘因應有術(shù)中排氣不充分導致冠脈氣栓可能。本組瓣膜置換者中有3例出現(xiàn)心電監(jiān)護ST 段突然抬高后才出現(xiàn)頻發(fā)VT/VF 的，床邊心臟超聲均提示有左室小氣泡。大劑量的兒茶酚胺類藥物的使用也是顯著的誘因。在本組使用心外膜臨時起搏器出現(xiàn)VES者中沒有出現(xiàn)起搏器干擾所致VES。我院在2000 -2013年間心臟手術(shù)約2 600例，其中瓣膜置換或冠脈搭橋者約1 200例，按照新的標準VES 也只有10例，數(shù)據(jù)不多，或許不能真實反映心臟外科術(shù)后合并VES 的發(fā)生率和確定常見誘因。

VES 發(fā)生突然，病情險惡，應認真識別預警信號。我們注意到當心電圖提示多源性或多形性室性期前收縮增多，易出現(xiàn)"R on T"誘發(fā)VF。當室早同時伴ST 段顯著抬高或壓低時，T 波高尖及出現(xiàn)U 波時，也容易出現(xiàn)VF。汪康平［1］提出心電圖預警信號是:(1)LQTS 。(2)SQTS 。(3)異常J 波，J 波增高、增寬，尤其是缺血性J 波，或特發(fā)性J 波。(4)ST 抬高呈巨R 型。(5)ST抬高呈墓碑型。(6)T 波異常高尖。(7)T 波呈瀑布樣。(8)T 波電交替(TWA)。(9)異常增高的U 波或U 波深倒。(10)極短聯(lián)律間期室早，聯(lián)律間期≤300 ms。監(jiān)護室醫(yī)護人員要有所認識，加強心電圖知識的培訓，以便及時發(fā)現(xiàn)心電圖征象，及早采取正確干預對策，將患者從危險邊緣挽救過來。

VES 的治療原則:(1)除顫電復律，同時心肺復蘇維持有效的循環(huán)。(2)藥物治療。β 受體阻滯劑:2006年的《室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》中指出為一線治療藥物［4］，能有效抑制交感激活、逆轉(zhuǎn)VES，并可降低心肌耗氧，改善心肌缺血，保持心電穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對心肌電生理的不利影響。β 受體阻滯劑治療兒茶酚胺依賴性多形性室速，可以顯著降低心臟猝死風險［5］。但在我們心臟手術(shù)后首選藥物仍以利多卡因為主在靜注一劑無效后，直接轉(zhuǎn)為用胺碘酮。其可以有效抑制VT/VF，常和β 受體阻滯劑聯(lián)合用于治療VES。對于因為急性心肌缺血誘發(fā)的持續(xù)多形性VT 效果較好。維拉帕米:對于電轉(zhuǎn)復或常規(guī)抗室顫的藥物治療無效時應用。(3)停用可能誘發(fā)心律失常的藥物，積極糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。(4)病因治療。去除病因及誘因的治療是終止VES 再發(fā)的重要方法，有明確器質(zhì)性心臟病患者行手術(shù)治療。(5)病情穩(wěn)定可安置ICD 或?qū)Ч芟谛g(shù)治療。在治療VES 中應將電復律與藥物治療結(jié)合起來，同時進行合理的心肺腦復蘇治療，以保證重要臟器的血供［6］。

VES 治療較棘手，且預后較差，有較高的病死率和復發(fā)率。但本組患者治療效果較好，我們總結(jié)幾點體會:(1)VES 可發(fā)生在任何時間，心臟受到手術(shù)和體外循環(huán)打擊后，當有急性心肌缺血或急性心功能不全時，伴有其他因素如電解質(zhì)紊亂或藥物影響時，多重因素疊加在一起，更易發(fā)生。(2)直流電轉(zhuǎn)復是治療VES 最有效的重要武器，Moulik［7］報道急性心?；颊?8h 內(nèi)電擊復律130 次，但我們認為頻繁使用，易致心肌細胞損傷，導致心功能進一步惡化，應將電復律與藥物治療結(jié)合起來，同時輔助以胸外心臟按壓。對于本組中1例頻發(fā)VF 的患者我們起初予電除顫，后僅單純予胸外心臟按壓3～5 下即可轉(zhuǎn)復，遂一直予心臟按壓未再除顫。(3)電除顫是終止VT/VF 的有效方法。但如果其觸發(fā)因素或基本病因沒有明確和消除的話，在治療上是無效的。尋找病因并針對病因治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，特別是血鉀血鎂的穩(wěn)定，避免電解質(zhì)紊亂。使用藥物改善心功能狀態(tài)，如果明確心肌缺血為冠脈橋有問題時，應及時出現(xiàn)，予缺血心肌再灌注治療，可改善缺血性VES 的病理基礎(chǔ)，有效治療VES。本組1例冠心病患者再開胸探查時發(fā)現(xiàn)冠脈橋前降支吻合口血栓形成，予再次搭橋后平穩(wěn)。(4)利多卡因在心臟外科手術(shù)中仍是首選，當心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室早或短陣室速后，即予利多卡因泵入。但胺碘酮的轉(zhuǎn)復效果優(yōu)于利多卡因，我們多在使用利多卡因后同時靜注胺碘酮，轉(zhuǎn)復后胺碘酮仍使用較長時間。β 受體阻滯劑能對抗交感神經(jīng)的過度興奮，能遏止VES 的反復發(fā)作，在心內(nèi)科治療EVS 中作為首選藥物。郭繼鴻［8］報道β 受體阻滯劑是目前唯一能被證實可降低心源性猝死的藥物［9］，能使VF 閾值升高60%～80%。但因為有負性肌力作用，在心臟外科術(shù)后，特別有低心排者應用仍需慎重。我們往往是在多種抗心律失常藥物無效的情況下，最后使用或和胺碘酮聯(lián)合使用，可以收到驚奇的效果。因為艾司洛爾起效快而半衰期短，我們在β 受體阻滯劑中常首先選擇它。(5)植入ICD 是目前治療和預防VES 發(fā)作的非藥物最佳治療方法，Connlly 等［10］研究表明。植入ICD 較胺碘酮有減少死亡的風險。對于藥物不能完全控制者應盡早植入ICD。在心臟手術(shù)圍術(shù)期應穩(wěn)持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免出現(xiàn)的各種誘因。一但出現(xiàn)VES，在電復律時，應盡快使用胺碘酮，在無低心排表現(xiàn)時聯(lián)合使用β 受體阻滯劑，及時糾正各種誘因，維持電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是治療的重點。

［1］汪康平. 心室電風暴［J］. 臨床心電圖學雜志，2007，16(5):395 -396.

［2］郭繼鴻，胡大一.中國心律學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:124 -128.

［3］Israel CW，Barold SS.Electrical storm in patients with an implanted defibrillator:a matter of definition［J］. Ann Noninvasive Electrocardiol，2007，12(4):375 -382.

［4］趙志宏，郭繼鴻，李學斌.2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南的解讀［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(6):469 -473.

［5］錢海燕，李庚山. 兒茶酚胺依賴性多形性室速的心率變異性及其倍他受體阻滯劑干預后的變化［J］. 心血管康復醫(yī)學雜志.2004，13(3):218 -220.

［6］劉兵，易浦. 電風暴［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(1):11 -14.

［7］Moulik PK，Attar MN，Rose EL，et al.Successful resuscitation of a Patient with electrical storm［J］.Emerg Med J，2003，20:24.

［8］郭繼鴻. β 受體阻滯劑應當成為快速心律失常治療的基礎(chǔ)用藥［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19(5):331.

［9］郭成軍，呂樹錚，閻方明，等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療防治冠心病無心肌梗死患者的電風暴［J］.中華心血管病雜志，2005，33 (9):806 -809.

［10］Connolly SJ，Hallstrom AP，Cappato R，et al.Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials.AVID，CASH and CIDS studies.Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg，Canadian Implantable Defibrillator Study［J］. Eur Heart J，2000，21(24):2 071 -2 078.