章小君 李秋月 周巧玲

（浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科四病區(qū)，浙江 麗水323000）

人工全髖置換翻修術(shù)是指關(guān)節(jié)因各種原因行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)松動、骨水泥斷裂、磨損、感染、假體反應(yīng)、斷釘失效等，需要再次手術(shù)進(jìn)行新的關(guān)節(jié)置換。人工全髖置換翻修術(shù)較初次人工全髖置換術(shù)難度更大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和維護(hù)較困難，而且病程長、費用大、患者心理負(fù)擔(dān)重，對?？谱o(hù)理工作提出了更高的要求。2009年1月～2012年12月，我科行人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)29例，均收到較好的效果，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男17例，女12例，年齡66～83歲，平均74歲，假體松動19例，骨水泥斷裂2例，感染2例，髖臼磨損、假體反應(yīng)6例。

1.2 方法 由病房經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士成立?？谱o(hù)理小組，學(xué)習(xí)并掌握人工全髖置換翻修術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理的原理及實踐步驟。將病人術(shù)前及術(shù)后可能遇到的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，再結(jié)合病人的臨床情況，制訂并實施護(hù)理方案。本研究中，我們所確定的圍術(shù)期護(hù)理問題是：感染、髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓。

1.3 結(jié)果 本組29例患者經(jīng)3～12個月的隨訪，無一例發(fā)生感染，無假體脫位、深靜脈血栓形成。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防感染

2.1.1 病情分析 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，周圍軟組織已經(jīng)形成較厚的瘢痕組織，加之組織粘連、炎癥、創(chuàng)傷、假體磨損、斷裂、骨質(zhì)缺損等，使手術(shù)復(fù)雜及創(chuàng)面出血增多，加大了術(shù)后感染的機(jī)會。而患者年齡偏大，體質(zhì)較弱，以及手術(shù)時間長，無菌操作不嚴(yán)格，術(shù)后引流不暢等都易引起感染，感染是造成髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)失敗的主要原因之一。

2.1.2 護(hù)理措施 （1）了解患者的身體情況、原先手術(shù)切口愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能情況、抗生素使用時間、有無潛在感染病灶等；（2）術(shù)前1d患者必須洗澡、換衣、修剪指甲，術(shù)前30min予備皮，切忌刮破皮膚；（3）術(shù)中及術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；（4）術(shù)后保持傷口敷料清潔、干燥，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，更換引流袋及換藥時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染，24h內(nèi)引流量小于50ml時考慮拔管，以防血腫形成導(dǎo)致感染；（5）盡量不要將患者和感染傷口的患者住在同一病房；（6）注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，觀察體溫變化，如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3d后切口疼痛未減輕反而有加重趨勢，提示有感染的可能，應(yīng)及時查明原因進(jìn)行處理；（7）防止和及時治愈身體其他部位的感染，如皮膚的化膿性感染、扁桃體炎、肺部感染、尿路感染等，以防機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降和炎癥擴(kuò)散而導(dǎo)致全身或局部感染。本組1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)體溫39.2℃，通過化驗血標(biāo)本、藥物應(yīng)用、物理降溫等措施，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，創(chuàng)口未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

2.2 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位

2.2.1 病情分析 髖關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。（1）患者因素：手術(shù)前長時間臥床、一般情況差、髖關(guān)節(jié)周圍肌群變薄、肌肉萎縮等致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過低；（2）手術(shù)因素：前側(cè)手術(shù)入路易引起前脫位，后側(cè)入路易引起后脫位。假體安放位置不良，髖關(guān)節(jié)假體大小不適，多余組織或異物存留；（3）術(shù)后因素：術(shù)后搬運不當(dāng)及功能鍛煉放松不正確[1]。

2.2.2 護(hù)理措施 （1）術(shù)后由于麻醉作用尚未消失，肢體處于無自主狀態(tài)，加之關(guān)節(jié)周圍肌肉組織較松弛，如搬運不當(dāng)，牽拉患肢，可導(dǎo)致脫位發(fā)生。搬運方法：采取3人平托法，輕輕將患者放于床上；（2）向病人說明預(yù)防脫位的重要性，使之從思想上提高認(rèn)識，并告訴患者有關(guān)注意事項，以加強(qiáng)防范意識；（3）術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立位，穿“丁”字鞋，兩腿間放置三角枕，以防患肢外旋、內(nèi)收；（4）術(shù)后當(dāng)天避免直腿抬高鍛煉，以免引起疼痛或脫位；（5）在放置便盆時注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，防止外旋和內(nèi)收動作；（6）一旦發(fā)生脫位，立即制動，以減輕疼痛和防止發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，然后再作進(jìn)一步處理。

2.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓

2.3.1 病情分析 患者由于全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)肢體活動的開始時間相對初次人工全髖置換的病人較晚，老年患者心腦血管功能降低，病人常合并多系統(tǒng)多器官的生理性蛻變或器質(zhì)性病變，加上手術(shù)創(chuàng)傷，使血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓。

2.3.2 護(hù)理措施 （1）術(shù)后即應(yīng)用雙下肢醫(yī)用彈力襪；（2）麻醉清醒后，開始被動按摩患肢及進(jìn)行足部踝關(guān)節(jié)的主動運動，每天3次，每次10min，促進(jìn)靜脈回流；（3）術(shù)后1d后指導(dǎo)病人練習(xí)股四頭肌等長收縮及未固定關(guān)節(jié)的主動活動；（4）術(shù)后抬高患肢，避免在膝關(guān)節(jié)或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；（5）給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度；（6）每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化，并與健肢對比；（7）術(shù)后不用止血藥，遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝治療，用藥過程中，密切觀察皮膚黏膜、牙齦等有無出血，定時復(fù)查血凝分析、血常規(guī)等化驗，向病人做好宣教，剪短指甲、不使用牙簽、保持大便通暢等；（8）出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者，給予患肢制動，匯報醫(yī)生予以處理，防止血栓移至肺動脈，發(fā)生肺動脈栓塞；（9）下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。本組有3例年齡大于70歲合并D2-聚體高于1 000μg／L的患者使用下肢靜脈泵，下肢靜脈泵是通過可充氣的長筒靴間歇性充氣，使下肢由遠(yuǎn)及近均勻受壓，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成[2]。其中有2例患者因為年齡大、擔(dān)心疼痛、未正確掌握功能鍛煉的方法，沒有及時進(jìn)行鍛煉，經(jīng)過細(xì)心的指導(dǎo)、做好解釋工作、進(jìn)行指導(dǎo)后，能很好地配合，避免了深靜脈血栓的形成。

3 小結(jié)

人工全髖置換翻修術(shù)的目的是重建骨缺損、達(dá)到足夠的假體初始機(jī)械穩(wěn)定、獲得滿意的長期生物固定、重建髖關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)、可長期使用、減少并發(fā)癥。但人工髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)是二次重大創(chuàng)傷，所以對護(hù)理要求特別高，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。通過對本組病例進(jìn)行有效的評估及實施?？谱o(hù)理，使患者明顯減少了并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]陳靜，邵純，伍霞菊.循證護(hù)理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜，2007，10（22）：1860.

[2]趙萍，艾鴻飛，鐵愉.早期應(yīng)用彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，5，（40）：527.