戴寧軍 黃云輝 鄧素紅 藍(lán)麗娟 江春燕 沈雪美

（廣東省深圳市人民醫(yī)院血液透析室，廣東 深圳518020）

血液透析是急、慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的方法之一，而動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期維持血液透析患者血管通路的生命線[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部感染炎癥可引起血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，繼而導(dǎo)致局部及全身炎癥。本透析室對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染采取了一系列護(hù)理措施，獲得了顯著的效果，并針對(duì)感染原因制訂了切實(shí)可行的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年5月～2013年5月行血液透析的患者發(fā)生內(nèi)瘺感染20例。其中，男性12例、女性8例，年齡28～70歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病5例。患者均使用前臂腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合術(shù)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺?；颊叩耐肝鰰r(shí)間為1～8年，每周2～3次，血流量為200～250ml／min，每次透析時(shí)間為4h。

1.2 原因分析

1.2.1 患者原因 （1）病人未做好穿刺點(diǎn)保護(hù)，不注意個(gè)人衛(wèi)生，不注意手臂皮膚清潔[2]。病人凝血功能較差，回家后穿刺點(diǎn)出血，止血貼脫落造成污染；或穿刺點(diǎn)未完全愈合，過(guò)早揭去止血貼?；颊呔蛹視r(shí)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，穿刺處弄潮濕，導(dǎo)致污染，如洗澡、出汗等；（2）長(zhǎng)期使用膠布、止血貼，致動(dòng)靜脈穿刺處皮膚過(guò)敏，發(fā)生破損、潰爛，用手搔抓，引起皮膚感染；（3）血液透析病人由于機(jī)體抵抗力差、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高磷，引起皮膚干燥、瘙癢難耐時(shí)，頻繁抓撓，極易造成穿刺部位皮膚潰爛、感染；（4）穿刺部位皮膚有感染灶，局部水腫，營(yíng)養(yǎng)不良，鄰近有感染灶擴(kuò)散；（5）全身感染未得以控制，致病原微生物在內(nèi)瘺處聚集生長(zhǎng)而感染。

1.2.2 護(hù)士因素 （1）護(hù)士無(wú)菌操作不規(guī)范，手衛(wèi)生及穿刺部位皮膚消毒不嚴(yán)；（2）穿刺部位選擇不當(dāng)，同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺。穿刺技術(shù)欠佳，穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺及穿刺部位血腫；（3）拔針后穿刺點(diǎn)污染；（4）患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺居家護(hù)理知識(shí)不足，護(hù)士健康教育宣教不到位；（5）穿刺前，護(hù)士對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚觀察、評(píng)估、重視不夠，未對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚早期出現(xiàn)的過(guò)敏、紅腫、破損、潰爛進(jìn)行及時(shí)宣教、護(hù)理。有時(shí)甚至在穿刺部位出現(xiàn)紅、腫處穿刺；（6）皮膚消毒液的污染、過(guò)期使用，碘伏瓶未及時(shí)蓋蓋子或未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，存在污染現(xiàn)象。

1.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的護(hù)理

1.3.1 護(hù)士對(duì)穿刺部位潰爛及感染盡早及時(shí)觀察、評(píng)估與記錄，注意皮溫升高。

1.3.2 護(hù)士對(duì)感染傷口的護(hù)理

1.3.2.1 感染較輕，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的部位，用百多邦涂抹或碘伏反復(fù)多次消毒，無(wú)菌紗布覆蓋，穿刺點(diǎn)避開(kāi)皮膚發(fā)紅處。感染較重，創(chuàng)面較大者，停止使用該內(nèi)瘺，改用臨時(shí)性血管通路。并在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，局部創(chuàng)面以無(wú)菌生理鹽水徹底清洗，剔除壞死組織，清除膿性分泌物。清創(chuàng)后，用0.5%碘伏液浸泡過(guò)的無(wú)菌紗布敷于創(chuàng)面上，外用無(wú)菌紗布覆蓋，隔1～2h更換浸濕的碘伏紗布1次，每日濕敷4～5h，其它時(shí)間將創(chuàng)面暴露。穿刺部位附近的皮膚感染必須進(jìn)行傷口消毒包扎，并及時(shí)做好有效處理，以免擴(kuò)散到內(nèi)瘺穿刺處。

1.3.2.2 對(duì)碘伏過(guò)敏者，可用酒精消毒感染處或用酒精紗布濕敷。

1.3.2.3 感染傷口處還可以用慶大霉素濕敷[3]。先用碘伏消毒，范圍大于無(wú)菌敷料覆蓋面，將慶大霉素滴2～4滴至傷口處，再用滴有少量慶大霉素的無(wú)菌紗布覆蓋，最后用無(wú)菌紗布覆蓋，用膠布固定好，1～2h更換。

1.3.3 傷口感染嚴(yán)重者或有其它身體感染時(shí)，可針對(duì)病原體配合全身應(yīng)用抗生素。

1.3.4 用于感染傷口的新材料 感染后期用多愛(ài)敷貼，以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。愛(ài)康膚銀敷貼，有膿清創(chuàng)處理后用愛(ài)康膚銀敷貼，再蓋無(wú)菌紗布。藻酸鈣鹽敷貼，有止血、消炎作用。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染因素進(jìn)行控制及改善，并對(duì)感染傷口實(shí)施有效的護(hù)理，20例感染傷口均痊愈，未影響內(nèi)瘺繼續(xù)使用，減少了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。并對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染原因進(jìn)行總結(jié)歸納，制訂切實(shí)可行的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)知識(shí)的宣教，減少或避免長(zhǎng)期血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是保證血液透

析順利進(jìn)行和充分透析的關(guān)鍵，對(duì)出現(xiàn)內(nèi)瘺感染，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，查找感染原因，通過(guò)針對(duì)病因進(jìn)行改善及采取正確有效的傷口護(hù)理，應(yīng)用新材料，使本透析室20例內(nèi)瘺感染傷口全部愈合。保護(hù)內(nèi)瘺，預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染，是內(nèi)瘺生命線得以延續(xù)的關(guān)鍵。

3.1 積極開(kāi)展健康教育 教育患者合理飲食，補(bǔ)充維生素B。避免因營(yíng)養(yǎng)不良、貧血導(dǎo)致皮膚抵抗力降低[4]。提高患者對(duì)血管通路的保護(hù)意識(shí)，發(fā)生感染預(yù)兆時(shí)，進(jìn)行預(yù)防性治療，也可減少臨床感染的發(fā)生。有針對(duì)性地采取正確護(hù)理措施，教育和協(xié)助病人做好穿刺點(diǎn)保護(hù)，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。局部需要熱敷或冷敷時(shí)，不宜用濕毛巾直接敷于未愈合的針眼上，禁止將藥膏涂在未愈合的針眼或破損處。平時(shí)在家備好消毒皮膚的碘伏、創(chuàng)口貼等。透析結(jié)束后，嚴(yán)格消毒穿刺口，并貼上無(wú)菌止血貼，24h后揭下，止血貼潮濕或有血跡，立即消毒穿刺口，及時(shí)更換創(chuàng)口貼。教育患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持皮膚清潔及穿刺口干燥，不要隨便搔抓皮膚及摳結(jié)痂，以免造成出血和感染。

3.2 每日觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狀況 囑患者如發(fā)現(xiàn)穿刺針眼皮膚紅腫、有疼痛或疑似感染灶等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。護(hù)士穿刺前，對(duì)穿刺皮膚進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)穿刺部位或附近皮膚有感染灶，要及時(shí)消毒處理。穿刺部位避開(kāi)皮膚有紅腫、過(guò)敏、破損、潰爛、感染處。

3.3 注意無(wú)菌操作 護(hù)士在實(shí)施穿刺前要注意手衛(wèi)生，透析前選擇合適穿刺方法，禁止在發(fā)紅、硬結(jié)、疑似感染處穿刺。穿刺前用碘伏消毒皮膚2遍，消毒直徑大于5cm穿刺靜脈端，再穿刺動(dòng)脈端。操作過(guò)程中避免跨越無(wú)菌區(qū)，疑似污染要再次消毒。選用扣眼式穿刺的患者，先消毒，用無(wú)菌的12號(hào)針頭去痂皮后，需要再次嚴(yán)格消毒。痂皮下常常隱藏著細(xì)菌，穿刺時(shí)容易把細(xì)菌帶進(jìn)血管而引起感染。用針頭去痂動(dòng)作要輕柔，小心針頭把皮膚扎破。

3.4 采用科學(xué)的穿刺方法 有計(jì)劃地使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺前選擇好穿刺部位，提高穿刺成功率，避免同一部位反復(fù)穿刺而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。采取階梯式或紐扣式穿刺方法，穿刺方法采用順穿、反穿交替進(jìn)行，減少血管損傷及感染[5]。為加強(qiáng)穿刺點(diǎn)選擇的正確性及成功率，對(duì)較難穿刺、新內(nèi)瘺前幾次穿刺、人工血管要謹(jǐn)慎穿刺，要由經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士穿刺。穿刺前，對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)內(nèi)瘺的具體情況，選擇針對(duì)性的穿刺方法。避免區(qū)域式穿刺方法，因其可致內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄發(fā)生。反復(fù)多次區(qū)域穿刺，局部很快呈現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，血管瘤處皮膚薄，抵抗力差，容易引起感染。選擇扣眼式穿刺的患者，扣眼往血管方向凹陷，容易隱藏細(xì)菌，消毒不能徹底，易引起內(nèi)瘺感染。所以扣眼穿刺時(shí)可以選擇4個(gè)扣眼，則輪換穿刺。

3.5 穿刺部位皮膚的保護(hù) 用紙質(zhì)膠布、止血貼引起過(guò)敏的，可改用透明膠布固定，改用其它防過(guò)敏的止血貼或膠布[6]。透析過(guò)程中，覆蓋針眼的紗布已有滲血，應(yīng)予及時(shí)更換。積極治療和控制皮膚瘙癢，降低透析液溫度，對(duì)于高磷、毒素高、周圍神經(jīng)病變等引起的皮膚瘙癢，可采用血液透析濾過(guò)、血液灌流串聯(lián)血液透析、藥物等方式對(duì)癥治療。皮膚干燥者，囑皮膚外涂潤(rùn)膚露，不用高于40℃的水溫及用堿性強(qiáng)的肥皂液洗手。穿衣以棉織品為好，避免貼身穿戴羽絨、尼龍及毛織品衣服。瘙癢時(shí)，可用煎水之后的冬瓜皮貼在皮膚瘙癢處，有止癢的效果。

3.6 透析環(huán)境及消毒液的使用 嚴(yán)格限制陪護(hù)家屬進(jìn)入透析室，透析室空氣使用臭氧消毒，每天2次，每次1h，并定期開(kāi)窗通風(fēng)。透析室每月做空氣培養(yǎng)1次，及時(shí)清倒垃圾；注意正確使用碘伏消毒液，避免污染，有疑似污染及過(guò)期，要及時(shí)更換。如何保護(hù)好患者的血管通路，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是透析中心長(zhǎng)期細(xì)致和堅(jiān)持不懈努力的方向。

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