李之華

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，癌痛成為一個(gè)全球性的嚴(yán)重公共健康問(wèn)題［1］。按照WHO三階梯止痛原則進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療，能使目前大多數(shù)癌痛患者疼痛得到緩解［2］。阿片類止疼藥是治療癌性疼痛的常用藥物，主要包括可待因、雙氫可待因、羥考酮、美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶（度冷?。┖颓R多等。便秘是各種阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)，臨床上將此型便秘稱之為阿片類藥物相關(guān)性便秘（opiod－induced constipation，OIC），是因阿片與胃腸道內(nèi)μ受體結(jié)合，影響胃腸動(dòng)力及腸液分泌，繼而出現(xiàn)的結(jié)腸傳輸減慢及排便反射抑制，是藥源性便秘的一種?，F(xiàn)將阿片類藥物相關(guān)性便秘的研究進(jìn)展綜述如下。

1 阿片類藥物相關(guān)性便秘的特點(diǎn)

1.1 便秘的概念 依據(jù)2006年5月發(fā)布的最新修訂的羅馬Ⅲ［3］有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：1）至少25%的排便感到費(fèi)力；2）至少25%的排便為干球狀便或硬便；3）至少25%的排便有不盡感；4）至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；5）至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；6）排便次數(shù)＜3次／周；（2）在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；（3）沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征（IBS）。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷患者便秘應(yīng)包括的癥狀有：排便費(fèi)力、硬便、排便急迫感、頻率改變、便后不盡感等。其次除了通常使用的便秘的定義外，還包括一種“排便失敗”，這對(duì)于從概念上理解便秘是一個(gè)重要的補(bǔ)充［4］，常見于晚期癌痛患者。

1.2 阿片相關(guān)性便秘的評(píng)價(jià)工具 阿片相關(guān)性便秘的診斷和療效評(píng)價(jià)均以患者主訴的癥狀評(píng)估為主。現(xiàn)有根據(jù)患者臨床自覺癥狀制訂的已被證實(shí)在OIC患者中應(yīng)用具有較好信效度的評(píng)價(jià)量表有Constipation Assessment Scale（CAS）、Patient Assessment of Constipation symptoms（PAC－SYM 量表）、Bowel Function Diary（BF Diary），這些量表評(píng)價(jià)雖準(zhǔn)確，但存在條目冗長(zhǎng)、填寫耗時(shí)較長(zhǎng)等缺陷，僅適用于臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。由 Mundipharma Research機(jī)構(gòu)于2002年研制的專用于評(píng)價(jià)OIC癥狀的Bowel Function Index（BFI）量表使用簡(jiǎn)便、可靠，臨床實(shí)用性強(qiáng)。在國(guó)外，該量表已被廣泛使用，并有較好的信效度。

1.3 阿片類藥物引起便秘的機(jī)制 阿片類藥物是一類重要的鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)模擬內(nèi)源性阿片肽類作用于阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用，胃腸道內(nèi)存在大量阿片肽，當(dāng)阿片類受體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而在胃腸道激活則使得整個(gè)胃腸道的平滑肌痙攣［5］，導(dǎo)致胃排空延遲，同時(shí)腸道內(nèi)呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，節(jié)律性蠕動(dòng)及腸管推進(jìn)性收縮減弱，腸排空時(shí)間延遲，肛門括約肌痙攣，而引起糞便傳輸減弱；糞便在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水份過(guò)度吸收，糞便硬結(jié)。另一方面，阿片類受體作用于胃腸道，可使胃腸道腺體分泌減少，亦可引起糞便硬結(jié)。此外，排便反射受大腦排便反射高級(jí)中樞控制，阿片類物質(zhì)有很強(qiáng)的中樞抑制作用，使得排便反射不敏感，也會(huì)引起便秘。

1.4 阿片相關(guān)性便秘的特點(diǎn) 阿片類藥物的其他副作用，如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留等，可以隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，副作用可以逐漸耐受。但是，患者不會(huì)因長(zhǎng)期使用阿片類藥物而對(duì)便秘產(chǎn)生耐受，也就是說(shuō)，便秘不僅出現(xiàn)于用藥初期，而且還會(huì)持續(xù)存在于阿片類藥止痛治療的全過(guò)程［5］。所以，對(duì)于癌痛患者，在治療疼痛的同時(shí)，預(yù)防和治療便秘同等重要。

1.5 對(duì)情緒和心理社會(huì)功能的影響 經(jīng)常便秘會(huì)使患者排便艱難，墜脹難忍，坐臥不安，情緒受到很大的影響，從而減少或喪失對(duì)治療的信心。最近有研究表明：在女性功能性便秘患者中，一般的心理社會(huì)功能如軀體化、焦慮、抑郁以及女性社會(huì)角色感覺都有損害［6］。有學(xué)者研究病態(tài)行為、感情障礙和胃腸傳輸時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)便秘患者與正常人相比，心理障礙發(fā)生率顯著增加［7］。這些研究證明行為及心理因素對(duì)肛門直腸的生理功能有較大的影響。癌痛患者在使用阿片類藥物治療疼痛的同時(shí)，如未積極預(yù)防和處理便秘，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)治療和預(yù)后喪失信心，降低用藥依從性。

2 阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防和治療

對(duì)于阿片類藥物引起的副作用，最新版NCCNc［8］成人癌痛指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，這是與以往指南的不同之處。針對(duì)阿片相關(guān)性便秘，只要使用阿片類止痛藥，就須同時(shí)采取預(yù)防便秘的措施，包括：增加液體攝入，增加膳食纖維；如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉；如有必要，還應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，使用刺激性瀉藥加大便軟化劑（如麻仁、蘆薈膠囊、番瀉葉）。需要強(qiáng)調(diào)的是，隨著阿片類藥物加量，瀉藥的用量也應(yīng)增加。若出現(xiàn)了阿片相關(guān)性便秘，要使用滲透性導(dǎo)瀉藥（聚乙二醇、甘露醇等），若效果不理想，可使用溫水、甘油、開塞露灌腸。長(zhǎng)期便秘的患者，不可連續(xù)使用一種藥物，需要交替使用。最新版NCCN成人癌痛指南指出，如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)評(píng)估止疼效果和便秘情況，配合醫(yī)生做好藥物滴定。

3 護(hù)理

3.1 心理干預(yù) 心理護(hù)理是便秘護(hù)理的首要環(huán)節(jié)。因排便是在大腦控制下進(jìn)行的一種神經(jīng)反射活動(dòng)，緊張、焦慮、恐懼、悲觀等不良心理，均可造成或加重便秘［9］。運(yùn)用心理溝通技巧［10］，即耐心傾聽，讓患者講出內(nèi)心的切實(shí)感受，了解其心理變化，采取有效措施，解除患者思想顧慮，并在日常護(hù)理中關(guān)心、體貼患者，向其講解有關(guān)便秘的相關(guān)知識(shí)，使其了解便秘的原因、癥狀、不良后果及防治措施，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 健康教育 護(hù)士應(yīng)給患者及家屬講解癌痛三階梯治療的有關(guān)知識(shí)，講解止疼藥物可能發(fā)生的副作用及預(yù)防方法。包括藥物使用注意事項(xiàng)，如使用芬太尼透皮貼劑時(shí)不能接觸熱源［11］，防止因皮溫升高、藥效發(fā)揮過(guò)快、單位時(shí)間內(nèi)藥量過(guò)大，從而引起便秘的副作用越大。癌痛治療的用藥原則與其它藥物不同，加強(qiáng)健康教育，摒棄各種認(rèn)知誤區(qū)，是癌痛治療和護(hù)理的基礎(chǔ)，尤其是象芬太尼透皮貼劑這種特殊用法用藥，更要加大知識(shí)普及。

3.3 飲食 鼓勵(lì)患者多飲水［12－14］，多進(jìn)食富含維生素和纖維素的食物，多吃水果、蔬菜。如芹菜、山芋、韭菜、菠菜、玉米、蘿卜等，必要時(shí)做成菜粥等，使食物纖維在腸道內(nèi)充分吸收水分而膨脹，達(dá)到增加糞便重量和容積，從而刺激腸蠕動(dòng)，激發(fā)便意和排便反射。惡性腫瘤患者進(jìn)食量一般較少，活動(dòng)量減少，因此對(duì)腸蠕動(dòng)刺激減弱，增加富含纖維素的食物，可有效增加大便量，飲用較多溫開水可潤(rùn)滑腸道，從而緩解便秘［11］。

3.4 環(huán)境 在保證安全的前提下，為患者提供私密的排便環(huán)境［12－13］，使其思想放松，避免干擾；同時(shí)囑其養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，有便意時(shí)，不要忍耐和克制，要集中注意力，不要吸煙，亦不要同時(shí)閱讀報(bào)紙或做其他事情等。

3.5 藥物護(hù)理

3.5.1 口服導(dǎo)瀉藥物 番瀉葉已被推薦為治療阿片類藥物所致便秘的一線用藥［7］。番瀉葉屬刺激性緩瀉劑，能增加腸道的推動(dòng)力，對(duì)阿片類藥物所致便秘效果較好。對(duì)于番瀉葉的服用時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道不一。馬蘭［10］每天將3～5g番瀉葉加200ml開水泡30min后，患者清晨空腹頓服，效果好。不同人群適用的瀉藥種類不同［5］。年老體弱的患者適合潤(rùn)滑性瀉藥，如液體石蠟、甘油；身體強(qiáng)壯者可用容積性瀉藥，如硫酸鎂、甘露醇，用后要大量喝水，防止脫水，有器質(zhì)性梗阻患者禁止使用；刺激性瀉藥起效略慢，適合睡前使用，但不宜久用。必須遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，不能濫用，防止造成惡性循環(huán)。Hrister等［15］提出緩瀉劑的使用應(yīng)視為一種短期治療方法，當(dāng)增加纖維素飲食及多飲水起效后，即停用。

3.5.2 灌腸 開塞露深部灌腸對(duì)阿片類藥物致便秘的療效顯著［10，16］。方法是將開塞露連接于灌腸管，充分潤(rùn)滑管道，從肛門納入腸道7～10cm。開塞露解除便秘的機(jī)理是利用藥物的高滲作用，使水分進(jìn)入腸腔而軟化糞便，同時(shí)也可機(jī)械性地刺激腸道平滑肌，反射性地引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌擴(kuò)張腹肌和膈肌收縮，增加腹壓，使糞便排出。

3.5.3 中藥外敷護(hù)理 有報(bào)道［10］，芒硝放在肚臍上用熱水袋（40～50℃）熱敷20～30min，或取大黃、枳實(shí)、薄荷醇等瀉下中藥膏貼在神闕、雙涌泉穴上輕輕按壓6h［17］，效果顯著。需注意貼敷部位的護(hù)理，應(yīng)防止?fàn)C傷、過(guò)敏、局部皮膚破損等情況。

3.6 聯(lián)合干預(yù) 運(yùn)動(dòng)能加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便排出。根據(jù)病情不同，指導(dǎo)患者采取不同的活動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。對(duì)能下床活動(dòng)的患者，可指導(dǎo)全身性運(yùn)動(dòng)療法［10］，如散步、做體操等，根據(jù)個(gè)人興趣選擇其一，協(xié)助患者下床，在室內(nèi)緩慢步行。對(duì)臥床不能行動(dòng)的患者，指導(dǎo)其腹部按摩［14］，即取仰臥位，曲膝，全身放松，依結(jié)腸走向環(huán)形腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。如急性期、危重期需絕對(duì)臥床的患者，進(jìn)行呼吸肌鍛煉［18］，每天午休后平臥或坐位時(shí)，進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動(dòng)；即吸氣時(shí)鼓腹并放松肛門、會(huì)陰；呼氣時(shí)收腹并縮緊肛門、會(huì)陰，氣呼盡，略加停頓，再呼吸，如此反復(fù)6～8次?；杳曰蛴兄w偏癱不能自主活動(dòng)者，可由護(hù)士協(xié)助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

4 小結(jié)

總之，降低使用阿片類止痛藥物所致便秘發(fā)生率，需要醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬多方面的參與，共同組成一個(gè)防治團(tuán)隊(duì)，為提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量一起努力。因使用阿片類止痛藥物所導(dǎo)致的便秘，與疾病、病人體質(zhì)、既往排便情況、使用藥物等密切相關(guān)，個(gè)體性強(qiáng)，護(hù)理中需要因人而異，為每個(gè)患者提供最適合的護(hù)理措施，方能取得滿意效果。另外，近年來(lái)，有人已經(jīng)將院外使用止痛藥致便秘的腫瘤患者作為研究對(duì)象，為阿片相關(guān)性便秘的居家護(hù)理做出了貢獻(xiàn)［15］，這也是延續(xù)性護(hù)理的一個(gè)體現(xiàn)。

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